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Come iscriversi


Quote di iscrizione 2013

Opzione per partecipare al programma facoltativo di "Formazione a Distanza” GSS FAD:


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MODULO DI ISCRIZIONE

I dati in grassetto sono obbligatori per inviare il modulo.

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Luogo di nascita
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Titolo di studio/qualifica professionale medico e specialità
fisioterapista
tecnico ortopedico
laurea in scienze motorie/isef
studente
altro
Ricevuta fiscale da intestare a
Codice fiscale



Parte da compilare per coloro che si iscrivono a nome di una Società o di un Ente

Società o Ente
Telefono
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Indirizzo e-mail
Indirizzo
CAP
Città
Partita IVA

Nominativo a cui indirizzare la corrispondenza sociale e le pubblicazioni
Cognome
Nome
Telefono
Fax
Indirizzo e-mail


Quota corrispondente alle opzioni scelte €
(barrare le caselle interessate)

€ 150 quota di iscrizione normale o standard
€ 200 quota di iscrizione professional
€ 100 quota ridotta standard, riservata agli studenti universitari
€ 150 quota ridotta professional, riservata agli studenti universitari
€ 100 quota integrativa facoltativa per partecipare al programma di "Formazione a Distanza" GSS-FAD
€ 100 quota integrativa per ogni dipendente-collaboratore che partecipa al programma di "Formazione a Distanza" GSS-FAD

Modalità di pagamento scelta:
(cliccare nella casella interessata e compilare i dati richiesti)

Carta di credito
Bonifico a "Studio & Formazione SRL", CODICE IBAN: IT50S0504823000000000001673, indicando il nominativo e come causale: "Iscrizione GSS 2013"
Data del bonifico
Nome della Banca e filiale di emissione
Assegno Bancario non trasferibile intestato a "Studio & Formazione SRL", da allegare alla scheda di iscrizione.
Data dell'assegno
Banca di emissione dell'assegno
Bollettino di c.c. postale n.1003157110, intestato a "Studio & Formazione SRL" indicando il nominativo e come causale "Iscrizione GSS 2013"
Data del bollettino
Ufficio postale di emissione




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