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I Punti di Vista
Il materiale scientifico presentato sul sito è indirizzato agli operatori del settore interessati alle patologie vertebrali. Per i pazienti le informazioni disponibili in queste pagine hanno solo un valore indicativo e non possono sostituire un parere medico.
Indice
Efficacia di esercizi di rafforzamento dinamici eseguiti in un centro e di un allenamento a domicilio in donne con lombalgia cronica
Bentsen H, Lindgärde F, Manthorpe R. Spine 1997: 22(13); 1494-500.Ecco un’ulteriore conferma di quanto da tempo va affermando Nachemson e che di recente hanno confermato le linee guida per la lombalgia degli anglosassoni e degli svedesi. Non si tratta tanto di fare qualcosa di specifico per la lombalgia, quanto di far fare qualcosa al lombalgico.
E’ uno studio prospettico molto bene impostato, altrettanto bene condotto e risolto con una ampia, attendibile e chiara illustrazione dei risultati. E’ sicuramente un esempio da imitare per chi volesse confermare o criticare le infinite proposte che in tema di trattamento delle lombalgie vengono continuamente avanzate: oltretutto, è alla portata di tutti, non richiede mezzi speciali di indagine e di valutazione, e ancor meno di trattamento. La conclusione finale, che tutto sommato il programma a domicilio è altrettanto efficace e più gradito della frequentazione di una palestra è certamente confortante.
Ci sono alcuni dettagli tuttavia che meritano di essere sottolineati. Intanto, la definizione di lombalgia cronica: empirica finché si vuole ma se Dio vuole chiara, e tale da consentire la ripetizione dell’indagine partendo da una delimitazione precisa delle condizioni di inclusione. A questo proposito dispiace che tra i risultati non compaia il numero di donne per le quali alla fine dell’indagine la condizione non poteva più dirsi ‘cronica’.
Poi, la modesta compliance globale: e noi che abbiamo sempre pensato che le donne svedesi fossero sempre pronte a fare ginnastica e sport. Sarebbe molto interessante uno studio analogo fatto sulle donne italiane della stessa età: potremmo avere delle sorprese.
Non stupisce invece la constatazione che l’adesione sia maggiore nelle donne che iniziano il training in palestra: è l’importantissimo effetto motivante dell’attenzione ai nostri problemi, del non essere abbandonati a noi stessi nel risolverli.
Importante anche l’ammissione che gli esercizi compresi nel training domiciliare non sono granché dal punto di vista dell’effetto sulla forza muscolare. E anche la relativa larghezza con la quale viene valutata la costanza nell’eseguirli è una ulteriore conferma del fatto che non è lo sviluppo della forza l’effetto ricercato, e tanto meno il risultato raggiunto. Ciononostante…
In sostanza, lo studio conferma l’utilità di due dei tre punti fermi della presa in carico del lombalgico: la rassicurazione psicologica, ottenuta grazia al contatto esauriente e autorevole del sanitario, e l’esercizio moderato, ma continuo e non sgradevole. E’ probabile che il terzo punto fermo, i consigli su una vita sana e sugli aspetti ergonomici elementari della gestione del rachide, vengano inseriti opportunamente nel corso dei ripetuti incontri con i sanitari. E rassicurazione psicologica, moderata attività fisica e saggia gestione della schiena sono i cardini dell’insegnamento delle Back School, che, nonostante le critiche e le difficoltà di gestione, mi ostino a considerare come il passo avanti più importante fatto nel campo del ‘trattamento’ delle lombalgie negli ultimi cinquanta anni.
Il punto di vista di Postacchini
Macro e microdiscectomia per ernia del disco lombare
McCulloch JA. Spine 1996: 21(24S); 45-56.Questo articolo non solo analizza la tecnica della microdiscectomia e i vantaggi e svantaggi di questa rispetto alla macrodiscectomia, ma fa anche una lucida disamina delle indicazioni al trattamento chirurgico delle ernie discali lombari. Tutto ciò da parte di un chirurgo il cui precipuo interesse scientifico è sempre stato le ernie discali lombari. Questa precisazione spiega l’estrema chiarezza di idee dell’autore sul trattamento di questa condizione patologica.
Sicuramente, l’ernia discale lombare è una condizione patologica che nella grande maggioranza dei casi va incontro ad una risoluzione spontanea. Tuttavia, ritengo che le percentuali (2%-4%) riportate dall’autore riguardo alla proporzione di pazienti che necessitano di un trattamento chirurgico siano nettamente più basse di quanto avviene nella realtà, anche quando il chirurgo è estremamente oculato nel porre l’indicazione chirurgica. E’ probabile, peraltro, che la bassa percentuale sia stata dettata dalla volontà dell’autore di limitare le indicazioni chirurgiche in un contesto sociale, come quello americano, in cui vi è un’eccessiva tendenza verso il trattamento chirurgico. Analogamente, non sono d’accordo sull’indicazione ad effettuare l’intervento entro 3-4 mesi dall’inizio dei sintomi, pena un risultato tendenzialmente poco soddisfacente. E’ noto, infatti, che i pazienti con sintomi lomboradicolari cronici tendono ad avere un risultato meno brillante, ma il limite di tempo oltre il quale ciò avviene non è ben definito e, nella maggior parte degli studi, non è comunque inferiore a 6-8 mesi.
L’analisi dei vantaggi e svantaggi dell’uso del microscopio operatorio è estremamente lucida e precisa, come ben sa chi usa da tanti anni lo strumento nel trattamento delle ernie discali lombari. Il microscopio è, essenzialmente, uno strumento che rende più facile e più preciso l’intervento da parte dell’operatore: ciò si traduce, per il paziente, nel vantaggio sia di un minor rischio di complicazioni, sia di un accesso muscolare e osseo più limitato e, quindi, di una maggiore preservazione della stabilità vertebrale e di un minor dolore postoperatorio. Tuttavia, i risultati a distanza della microdiscectomia, come ho già rilevato in un articolo del 1991 sul Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia, non sono dissimili da quelli della macrodiscectomia, a condizione che l’intervento ad occhio nudo non sia eccessivamente demolitivo nei riguardi delle apofisi articolari. I risultati dell’intervento a medio e lungo termine, come giustamente sottolinea l’autore, dipendono più dalle indicazioni che dalla tecnica chirurgica attuata. Tali risultati sono estremamente soddisfacenti a breve e medio termine (80%-95%), ma a lungo termine tendono a deteriorarsi, particolarmente per quanto riguarda la componente lombare del dolore. Tuttavia, un analogo deterioramento sembra verificarsi anche per i pazienti trattati conservativamente. Ciò significa che nel futuro di un paziente con ernia discale vi è spesso una sintomatologia dolorosa lombare occasionale, ricorrente o continua, sia che venga operato, sia che venga attuato un trattamento conservativo.
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