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I Punti di Vista
Il materiale scientifico presentato sul sito è indirizzato agli operatori del settore interessati alle patologie vertebrali. Per i pazienti le informazioni disponibili in queste pagine hanno solo un valore indicativo e non possono sostituire un parere medico.
Indice
La terapia con esercizi per il mal di schiena
Estratto da: van Tulder M, Malmivaara A, Esmail R, Koes B. Exercise Therapy for Low Back Pain. A Systematic Review Within the Framework of the Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine 2000:25(21);2784-2796 (Referenze Bibliografiche n. 61).Ci risiamo. Anche in questo numero del bollettino sono numerosi i lavori che, con ricerche originali o accurate analisi della letteratura, infieriscono sulla nostra presunzione di possedere la chiave per il trattamento delle lombalgie e in particolare di essere certi dell'efficacia degli esercizi ad azione sul mal di schiena, acuto o cronico. E ancor più del fatto che alcuni esercizi, i nostri, siano più efficaci di altri, quelli degli altri.
Conclusione di val Tulder e collaboratori: "l'evidenza riassunta in questa revisione sistematica non suggerisce che esercizi specifici siano efficaci per il trattamento del dolore lombare acuto".
Conclusione di Bendix e al: "non sono state osservate significative differenze per quanto riguarda la capacità di lavoro, l'assenteismo per malattia, il numero di consultazioni del medico, il dolore lombare, il dolore agli arti inferiori o le attività della via quotidiana tra il 'ripristino funzionale', trattamento multidisciplinare dei pazienti in gruppo, e il molto meno costoso trattamento fisico intensivo".
Dopo un'altra seria metanalisi, ancora val Tulder e al concludono che "vi è una moderata evidenza che l'aggiunta di una componente comportamentale all'usuale programma di trattamento per il dolore lombare cronico non abbia effetti positivi sullo stato funzionale generale e l'intensità del dolore".
Addirittura, l'aggiunta di un libretto di informazioni tipo 'mal di schiena: fai da te' ai consigli dati dal medico durante la visita è misteriosamente controproducente (Little e al), e l'aggiunta di un programma video interattivo al libretto non ne rinforza l'efficacia (Deyo e al). So bene che dire che non ci sono prove dell'efficacia di qualcosa non equivale a dire che quel qualcosa non serve: però … Come è noto, anche le linee guida statunitensi, canadesi, inglesi, svedesi, australiane sulle lombalgie mettono in guardia dal fare eccessivo conto sugli ampiamente diffusi e iperreclamizzati trattamenti 'riabilitativi'.
In compenso, una strategia di offerta di messaggi positivi a una popolazione in materia di mal di schiena sembra influenzare il trattamento medico e ridurre la disabilità e i costi assicurativi legati alla lombalgia (conclusioni di Buchbinder e coll).
E allora, ancora una volta, che fare? Probabilmente ha sempre più ragione il vecchio Nachemson: non ha tanta importanza cosa si fa, ma il fare qualcosa, occuparsi della persona che viene a noi lamentandosi per il proprio mal di schiena: rassicurazione psicologica anzitutto, e consigli convincenti sull'utilità di un'attività moderata e dell'osservanza di semplici regole ergonomiche. Il grande problema è come essere convincenti: ci vuole tempo e empatia.
Resta un altro problema: perché nonostante tante smentite, e comunque senza nessuna evidenza 'scientifica', tante metodiche, in gran parte eponime, spesso divergenti e non di rado contraddittorie vengono propagandate con grande sicurezza e dispiego di mezzi? Senza voler insinuare che è nel non indifferente ritorno economico l'origine della pervicacia con cui tanti metodi vengono sotenuti e diffusi, potremmo concludere con il grande Lawrence Sterne, il creatore di Yorick e di Tristam Shandy, grande conoscitore della natura umana, che "it is in the nature of a hypothesis when once a man has conceived it, that it assimilates everything in itself, as proper nourishment, and form the firs moment of your begetting it, is generally grows stronger by everything you see, hear understand"; è nella stessa natura di una ipotesi, una volta che l'abbiate concepita, assimilare in sé ogni cosa come proprio nutrimento, e fin dal primo momento in cui l'avete generata viene resa più forte da qualsiasi cosa voi vediate, sentiate o comprendiate.
Appunto.
Gli adattamenti posturali acuti, indotti da un rialzo nelle scarpe, nei pazienti con scoliosi idiopatica
Estratto da: Zabjek KF, Leroux MA, Coillard C, Martinez X, Griffet J, Simard G, Rivard CH. Acute postural adaptation induced by a shoe lift in idiopathic scoliosis patients. Eur. Spine J. 2001: 10:107-113 (Referenze Bibliografiche n. 25).
E' il classico lavoro iniziato con propositi molto seri e scientifici da ben sette (diconsi "7") ricercatori, su un argomento che in genere viene ritenuto marginale, che per mancanza di esperienza clinica dei suddetti non chiarisce l'argomento e non arriva a conclusioni valide.
La tipica montagna che ha partorito il topolino!
Sussiste ancora una notevole confusione sull'uso dei rialzi, che ne porta ad una utilizzazione spesso impropria e talvolta controproducente.
Vanno innanzitutto capite alcune cose fondamentali sia sulla determinazione di una ipometria che sulla entità del rialzo.
Come prima considerazione un rialzo va posto solo se l'arto più corto è omolaterale alla curva distale lombare.
Secondariamente non va mai calcolato sulla differenza di livello radiografica, calcolato sulle teste femorali e non sull'ala iliaca. E' indispensabile un controllo clinico sia a paziente in ortostasi che in clinostasi. Una rotazione del bacino con iliaca anteposta, porta inevitabilmente a valutazioni errate sino alla applicazione di un rialzo in una "falsa gamba corta" con conseguente accentuazione delle possibili contratture prossimali dorsali, controlaterali.
La clinica, come sempre è determinante.In presenza infatti di una vera ipometria esaminando un paziente in forward bending - siamo in presenza di una falsa rotazione inversa lombare e di una accentuazione di una di quella dorsale meno - vi è poi una accentuazione dello strapiombo consensuale alla curva distale, lombare.
Mediante un rialzo congruo clinicamente vanno valutati tre fenomeni: 1) diminuzione sensibile dello strapiombo; 2) diminuzione significativa del gibbo costale; 3) diminuzione della rotazione inversa lombare.
Bisogna avere ben chiaro cosa significa rialzo congruo.
Anche per ipometria di un centimetro sino ad un centimetro e mezzo spesso è sufficiente un rialzo di 0,5 cm., o al massimo della metà della entità della ipometria.
Un rialzo ipercompensante, anche se può portare ad una buona correzione della curva lombare, ha però come conseguenza inevitabile un'accentuazione goniometrica della curva dorsale, un aumento della torsione costale ed un'accentuazione dello strapiombo.
Da studi da noi eseguiti, dagli anni settanta ai novanta, sia con la teletermografia che con la craniocorpografia, sono emerse delle considerazioni che devono sempre guidare la pratica clinica:
1) un rialzo anche se corregge goniometricamente con la sua applicazione la curva scoliotica lombare e spesso anche la dorsale, non influisce sull'evoluzione della curva stessa. Diminuisce unicamente i sovraccarichi funzionali sulle vertebre terminali ed apicali, contribuendo a diminuire la deformazione vertebrale.L'affermazione degli autori che 23 pazienti su 46 hanno indossato il corsetto per "integrare" il trattamento con il rialzo, è semplicemente assurdo ed al di fuori di qualsiasi logica del trattamento delle scoliosi.
2) Una controprova è data dal fatto che anche un rialzo "sbagliato", applicato cioè dal lato controlaterale alla curva lombare, pure in presenza di una ipometria controlaterale, non porta ad una accentuazione della curva, a lungo termine, come rilevabile da teleradiografie in A.P. senza rialzo (in condizioni basali).
3) Una ipometria controlaterale alla curva lombare va compensata, sino a portare le differenze di livello fra i due arti a non più di 1, 1,5 cm. , solo se questa è superiore a questo valore (2, 2,5 cm. o più)
Vanno poi ben chiarite le modalità con cui deve essere applicato un rialzo:
A) Da + 5 mm a + 1 cm. Il rialzo dal tallone deve terminare a zero prima delle teste metatarsali.
B) Da + 1,5 a + 2,5 deve terminare a 0,5 sull'avampiede.Non deve cioè essere di impedimento al cammino. Infatti da studi eseguiti sui vettori di forza durante la camminata (butterfly diagram) uno spessore aumentato della suola cambia completamente le caratteristiche del passo.
Non è necessario eseguire sempre una teleradiografia di controllo per verificare l'effetto di un rialzo, le indicazioni cliniche che abbiamo dato sono sufficienti. La teleradiografica va riservata in pochissimi casi dubbi ad esempio quando ci si trovi a trattare scoliosi a tre o più curve.
Gruppo di Studio della Scoliosi
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