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I Punti di Vista


Il materiale scientifico presentato sul sito è indirizzato agli operatori del settore interessati alle patologie vertebrali. Per i pazienti le informazioni disponibili in queste pagine hanno solo un valore indicativo e non possono sostituire un parere medico.

 

Indice


Il punto di vista di Boccardi

La riabilitazione biopsicosociale multidisciplinare per il dolore al collo e alla spalla fra gli adulti in età lavorativa. Una rassegna sistematica all'interno della struttura del Cochrane Collaboration Back Review Group
Estratto da: Karjalainen K, Malmivaara A, van Tulder M, Roine R, Jauhiainen M, Hurri H, Koes B. Multidisciplinary Biopsychosocial Rehabilitation for Neck and Shoulde Pain Among Working Age Aduls. Spine 2001:26(2);174-81 (Referenze Bibliografiche n. 21).

La difficoltà maggiore del mio, d'altra parte graditissimo, compito di preparare il consueto "punto di vista" per il bollettino del GSS è senza dubbio quella di trovare qualcosa di nuovo da dire ogni tre mesi. Tenterò di trovare un paio di spunti nei lavori di questo numero.

La maggior parte dei lavori tradotti nel bollettino presenta, come sempre, i risultati di ricerche metodologicamente ben impostate e ben condotte. Tuttavia, raramente abbiamo l'impressione di poterli inserire automaticamente nella lista di quella Evidence Based Medicine che dovrebbe aiutarci nella scelta delle condotte terapeutiche da attuare nei nostri pazienti: e molte volte contraddicono con i dati della nostra, nel mio caso ahimè lunga, esperienza. Dobbiamo quindi dirci d'accordo con coloro che affermano che l'EBM debba essere sottoposta al vaglio dell'esperienza personale: occorre essere convinti della "evidenza dell'Evidenza". Non è soltanto un mio problema: in questo numero, Karjalainen e al in una metanalisi sull'efficacia del trattamento multidisciplinare del dolore cervicale non trovano nella letteratura un solo lavoro del tutto affidabile.

Un fattore che mi sembra troppo spesso sottovalutato è quello dell'importanza dell'evoluzione spontanea della sintomatologia, specie per quanto riguarda il sintomo dolore. Abbiamo tutti l'esperienza, anche personale, di dolori al collo che scompaiono spontaneamente dopo qualche mese, per poi magari ricomparire a distanza di tempo: ivi comprese alcune sintomatologie a carattere nettamente radicolare. Io consiglio a parenti e amici, oltre ad alcuni ovvi accorgimenti ergonomici, di avere pazienza per tre mesi: e di solito mi va bene.

E' poco giustificato attribuire la "guarigione" all'ultimo trattamento effettuato, quale che sia: post hoc non propter hoc, è un saggio ammonimento che ci viene dai nostri padri. E quanto al placebo, è noto che alcuni placebo sono più placebo di altri.

Mi sembra invece naturale che l'esercizio migliori mobilità e motilità cervicale, soprattutto di questi tempi nei quali la sedentarietà prolungata, tra ufficio e guida dell'automobile, riducono di molto la possibilità di utilizzarle nella vita di tutti i giorni.

Un altro spunto di riflessione viene dalla letteratura del lavoro di Irnich e al, e soprattutto del commento di Cummings. Il fatto che un finto laser sia efficace sul dolore, e non molto meno dell'agopuntura "vera", fa indubbiamente pensare. Così come il fatto che a non essere soddisfatto delle prove dell'efficacia di una agopuntura anche ben condotta, e a richiedere nuove e più conclusive ricerche, sia Cummings, membro influente dell'Acupunture Society di Londra.
Quanto alla sindrome miofasciale, non sono ancora convinto (e non solo io, lo abbiamo visto) della possibilità di diagnosticarla: e forse anche della sua esistenza come sindrome autonoma.



Il punto di vista di Sibilla

I riscontri radiologici e l'evoluzione della curva 22 anni dopo un trattamento per la scoliosi idiopatica dell'adolescenza. Confronto del trattamento ortesico e chirurgico con un gruppo di controllo di soggetti senza scoliosi
Estratto da: Danielsson AJ, Nachemson AL. Radiologic Findings and Curve Progression 22 Years After Treatment for Adolescent Idiopathic Scoliosis. Spine 2001: 26(5); 516-25 (Referenze Bibliografiche n. 49).

Tre in uno: si potrebbe dire. Tre pubblicazioni che affrontano i problemi dell'affidabilità delle terapie ortopediche delle scoliosi e della qualità della vita per i pazienti che ne sono affetti, pur con diverse angolature, convergono in un giudizio fondamentalmente positivo.

Il primo tratta di un problema fondamentale per la vita della donna: la gravidanza e ad essa correlata, la funzione sessuale. Ancora troppo demonizzata la gravidanza viene spesso presentata anche da specialisti ortopedici come uno scoglio da evitare pena il sicuro peggioramento della patologia. Dalla nostra esperienza e dagli studi che sono stati effettuati presso la Fondazione Don Gnocchi di Milano, mediante la metodica optoelettronica Auscan non invasiva, che ci ha permesso di seguire l'evoluzione delle curve scoliotiche dal quinto mese di gravidanza fino a tre mesi dopo il parto, non si sono riscontrate modificazioni peggiorative. Anzi, dato non facilmente spiegabile, nel 20% circa delle pazienti esaminate, un centinaio, dai 20 ai 35 anni di età, fra il settimo e il nono mese di gravidanza si riscontrava una diminuzione angolare della curva, in particolare nelle lombari spesso significativa (> 5° Cobb). Entro il terzo mese dal parto i valori delle curve ritornavano allo stato iniziale. Questo avveniva in pazienti trattate in modo adeguato con ortesi e stabilizzate al termine della maturazione ossea. Il valore finale della curva non influenzava significativamente il risultato. Concordiamo solo parzialmente con gli A.A. per i dati inerenti al mal di schiena sia per la frequenza che per il tipo di curve. Infatti le pazienti trattate chirurgicamente possono soffrire di lombalgia dal 5° mese in poi, specialmente per stabilizzazioni sino ad L3, con maggior frequenza, ma con minor acuzie, di quelle trattate con ortesi per curve lombari o dorsolombari. Va posto in particolare rilievo a questo proposito l'importanza fondamentale della cinesiterapia dal 5° - 7° mese di gravidanza e della idrocinesiterapia tendenti a controllare sia il sintomo dolore che a facilitare la dinamica del parto. Cinesiterapia che andrebbe proseguita almeno per 3 mesi dopo il parto con particolare attenzione per il ripristino della funzione della muscolatura addominale e perineale.

Non è raro comunque il riscontro di pazienti lombalgiche abituali che durante il parto hanno avuto una remissione significativa della sintomatologia. Il parto per via naturale è a nostro avviso la norma per la maggior parte delle pazienti affette da scoliosi. Sono in alcuni casi di primipare attempate, definizione che trent'anni fa era valida per le pazienti oltre i trent'anni e che ora arriva ai quaranta, con curve con artrodesi in L4 - L5 o quando si riscontrino importanti spondilolistesi, è ipotizzabile di primo acchito il parto cesareo. Le deformità secondarie del bacino, tali da modificare i parametri fondamentali per l'espletamento del parto, sono molto rare, come era già stato evidenziato nei trattati classici di ostetricia. Per quanto riguarda un'eventuale limitazione della attività sessuale dovuta sia a possibili cause algo-meccaniche che psicologiche, non siamo in possesso di dati significativi. E' un argomento che sarebbe da indagare con metodi statistici come quelli del questionario SRS - Modem, anche se li consideriamo un poco asettici ed impersonali. Pensiamo comunque che, dei dati anamnestici in nostro possesso, le popolazioni latine abbiamo molte meno inibizioni degli anglosassoni!

Il secondo lavoro ci porta "in media res", nel cuore del dibattito sull'efficacia della terapia ortesica e di quella chirurgica nel trattamento della scoliosi. Abbiamo più volte espresso il nostro pensiero in merito, è confortante comunque che con questo studio a lungo termine siano confermati i capisaldi di quanto abbiamo sempre affermato. Lo studio si riferisce all'intervento di Harrington ed a due corsetti ortopedici molto in auge, in particolare nell'area anglosassone, ma poco usati nella nostra pratica corrente in quanto di uso limitato e non atti a soddisfare una corretta terapia di tutte le forme di scoliosi. Il "vecchio" intervento di Harrington ha il pregio, rispetto ai moderni strumentari, che indubbiamente hanno il merito di avere ampliato il range di età operabile e reso possibile la correzione stabile di curve complesse anche in presenza di dorso piatto o cavo, di dare un migliore modellamento delle deformità avvalendosi anche dell'azione dei corsetti inamovibili post-operatori. Significativi i dati di perdita angolare per il trattamento chirurgico, meno evidenti quelli del trattamento ortesico. Considerando i dati riportati nei grafici si nota una sostanziale stabilizzazione per le curve lombari, mentre per le dorso lombari e le dorsali e le doppie maggiori un deterioramento medio di circa 8° Cobb dai dati iniziale, se pur contenuto, ci riporta ai criteri di trattamento del congresso di Lione del 1979. Questo va imputato alla scarsa incisività iniziale nell'abbattere i valori angolari delle curve considerate. I valori riportati dai 30° a circa 40°sono in linea con le possibilità terapeutiche dei corsetti "a spinta". Il Boston Brace e il Milwaukee come abbiamo detto sono carenti sotto questo aspetto. Un dato che ci lascia perplessi è quello inerente alla degenerazione discale dei dischi sottostanti alla atrodesi, sia che questa sia stata effettuata cranialmente o distalmente ad L3. Probabilmente i dati sono cambiati ma, ricordiamo perfettamente che in una lezione magistrale tenuta da Nachemson al Congresso della S.I.C.O.T. di Rio, nel 1981, erano stati riportati dati statistici che davano l'80% circa di lombalgie per stabilizzazioni sino ad L4 ed il 90% circa per quelle sino ad L5, dovute a degenerazione discale. Il mantenimento di un profilo sagittale del rachide il più fisiologico possibile è il tallone d'Achille di tutti i trattamenti delle deformità spinali. Concordiamo per quanto affermato per l'intervento di Harrington, mentre per il trattamento ortesico, anche se effettuato "lege artis", la comparsa di un dorso piatto sembra essere spesso l'evidenziazione di situazioni preesistenti. Confermiamo la spesso scarsa attendibilità radiografica dei reperti goniometrici delle curve sagittali e della anteposizione e retroposizione del tronco, dovute spesso ad un interventismo fuori luogo di chi effettua l'esame. La posizione ortostatica indifferente con arti superiori avanti-basso, rimane un miraggio. Richiederebbe forse solo un minimo di attenzione in più!

Il terzo lavoro riassume e completa si potrebbe dire, anche dalla parte del paziente, i dati riportati nei due precedenti. E' pure interessante l'evoluzione culturale da QL a HRQL, che pone l'accento sulla centralità dello stato di salute, legato alla qualità della vita. Considerando i dati riportati che ci sembrano attendibili, nella maggioranza dei casi, anche per i nostri pazienti, vogliamo puntualizzare quanto ci è dettato da un'esperienza diretta con migliaia di giovani. Prendiamo atto che i pazienti con scoliosi non hanno deviato, rispetto ai controlli, in nessun test psicologico e così pure che l'indossare un corsetto non ha influenzato nella maggior parte dei casi la propria autostima. Come però, indicano gli Autori, l'efficacia comprovata del trattamento, obiettivabile dal soggetto stesso, influenzi positivamente la QL e la loro capacità di affrontare un trattamento a lunga scadenza. Purtroppo ancora troppo frequentemente, non solo da noi ma anche in ambito europeoo, un paziente in età psicologicamente molto fragile viene trascinato per anni con terapie ortesiche inconcludenti o negative, per sentirsi poi dire che l'unica soluzione è quella chirurgica. Iniziando con curve di 20°-25° Cobb questo non è sicuramente accettabile. Sono a 35° Cobb ed oltre però, si possono ottenere risultati molto positivi, basta "sapere come" e ricordare che la terapia incruenta per avere successo deve essere "aggressiva" e ben condotta. La tollerabilità di un'ortesi è sicuramente condizionata anche dal supporto familiare. Una mancata accettazione, anche sottaciuta, delle terapie ortopediche, in particolare da parte della madre, non porta a risultati positivi. Interessanti poi due dati: il primo che al passaggio dall'adolescenza all'età adulta, ha avuto notevole successo chi ha sofferto nella prima fase di "condizioni di salute fisica diverse e croniche", perché la lotta fortifica il carattere; la seconda che il corsetto di Milwaukee porta ad una "compromissione significativamente maggiore del QL del paziente durante il trattamento". Questo da uno studio recente. Ci era sembrato evidente da sempre! Non dobbiamo dimenticare che al di là di tutte le considerazioni cliniche a lungo termine, che spesso non interessano o sono al di fuori della portata cognitiva dell'adolescente, l'incentivo maggiore alla terapia è il miglioramento dell'aspetto estetico, determinante a quell'età. Fra le cause di morte per intervento denunciate da Harrington, con grande onestà intellettuale, era riportata quella di una paziente ventenne, che insoddisfatta del miglioramento estetico ottenuto, si era suicidata, gettandosi dall'ultimo piano dell'Ospedale. Che la terapia della scoliosi, sia ortesica che chirurgica, possa permettere una vita normale è comprovato da innumerevoli esempi e questo a patto, come si è detto, di una buona accettazione psicologica. Anche l'attività sportiva e ludica non deve essere ostacolata durante il "trattamento ortesico" (come è documentato nel video: "Con il corsetto si può fare una vita normale"), ma anzi favorita, secondo quanto affermato da Stagnara: "lo sport è il fronte attivo della riabilitazione della scoliosi".

Da ultimo, "in cauda venenum", una considerazione forse un po' maligna: questi tre lavori sono la dimostrazione di come da un unico questionario ben strutturato si possono ricavare dati interessanti ed in buona parte inediti, anche se, penso, non completamente condivisi dal Sig. Cochrane ed estimatori!


Il punto di vista di Costanzo

La scoliosi idiopatica dell'adolescenza. L'effetto del trattamento con il corsetto sull'incidenza degli interventi chirurgici
Estratto da: Goldberg CJ, Moore DP, Fogarty EE, Dowling FE. Adolescent Idiopathic Scoliosis. The Effect of Brace Treatment on the incidence of Surgery. Spine 2001:26(1);42-7 (Referenze Bibliografiche n. 36).

Aderisco volentieri alla richiesta di commentare questo articolo della Scuola di Ortopedia di Dublino, i cui responsabili sono autorevoli e ben conosciuti come esponenti di una ottima scuola chirurgica, senza peraltro esperienza specifica nell'applicazione di corsetti ortopedici. In effetti, gli Autori criticano il lavoro fondamentale multicentrico internazionale eseguito sotto la supervisione di Nachemson che nei primi anni 90 dimostrò come i Centri che applicano i corsetti eseguono meno interventi per scoliosi rispetto a quelli che non eseguono il trattamento ortopedico. Nel lavoro attuale i colleghi irlandesi hanno rivisto 153 su 251 casi giunti ad osservazione per scoliosi fino a 15 anni, con curve in media di 33°, ed hanno ritenuto necessario l'intervento nel 28%; secondo gli Autori tale dato non mostra differenze statisticamente significative al confronto con quelli dei Centri che applicano il corsetto, che quindi non diminuirebbe la necessità di intervento né modificherebbe la storia naturale della scoliosi.
Mi sembra necessario tuttavia rilevare alcuni punti fondamentali:


 

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