bordo Gruppo di Studio della Scoliosi e delle patologie vertebrali. bordo Vuoi ricevere GRATIS
le GSS News?
Leggi qui!.
Vuoi diventare Socio
del Gruppo di Studio?
Ecco come fare

Home Page

Novità

Mappa

GSS Online

Scrivici

Sezione del sito: Home Page > Pubblicazioni > Fascicoli

Aggiornamento scientifico sulle patologie vertebrali

Editoriale del supplemento al III fascicolo 1999


Il materiale scientifico presentato sul sito è indirizzato agli operatori del settore interessati alle patologie vertebrali. Per i pazienti le informazioni disponibili in queste pagine hanno solo un valore indicativo e non possono sostituire un parere medico.

 

Fibre muscolari paravertebrali
Associazione della lombalgia con tempo atmosferico e lavoro
Efficacia degli esercizi: uno studio randomizzato ed una metanalisi
La RMN documenta che anche l'ernia del disco cervicale è presente nei soggetti sani e regredisce spontaneamente
Trattamento di cervicalgia e colpo di frusta
Effetto placebo, effetto nocebo ed un po' di attenzione ai nostri pazienti
Esercizi per tutti: bambini che diventano adulti ed anziani
Esercizi e lombalgia; una review sull'osteogenesi imperfetta
Pagine verdi: tutto sulla stabilizzazione, da non perdere assolutamente
Indice

Un regalo per entrare meglio nel 2000. Per la prima volta offriamo ai Soci un quarto fascicolo con una conseguente estensione della letteratura selezionata. In tutti questi anni il materiale scientifico reso disponibile è sempre più aumentato e migliorato per qualità e quantità e chi ci segue da diversi anni se ne è sicuramente reso conto. Eppure, la pressione della letteratura, anche qui in termini di quantità e qualità degli studi, è stata tale che ha quasi imposto quest'anno un ampliamento: oramai gli articoli forzatamente tagliati aumentano sempre di più e sappiamo già che anche questa opzione del quarto fascicolo, nata quasi per forza nel 1999, ma che abbiamo deciso unanimemente di rendere normale a partire dal 2000, non permetterà di ovviare alla spinta della letteratura. Speriamo comunque che questa ulteriore novità possa essere gradita ai nostri Soci.

Fibre muscolari paravertebrali

Le proprietà del muscolo dipendono dalla sua composizione. Il muscolo è infatti un organo che fisiologicamente è in grado di offrire due prestazioni contrattili completamente diverse (una rapida, esplosiva; l'altra lenta e mantenuta nel tempo) divenendo quasi l'insieme di due organi con compiti diversi: il primo movimento, il secondo stabilità, sostegno. L'interessantissimo lavoro di Ng a pag. 317 ci permette di addentrarci con dovizia di particolari in questo affascinante universo della contrazione muscolare, l'elemento sul quale basiamo gran parte del nostro lavoro riabilitativo, ma di cui a volte perdiamo le più recenti nozioni. Ecco allora che viene ben illustrato come le fibre possano andare incontro ad una riconversione che a noi, da un punto di vista clinico, spiega per esempio perché il nuoto in particolare, ma anche la pallavolo (ma non la pallanuoto, per esempio) favoriscano il dorso curvo astenico in chi lo pratica assiduamente a livello agonistico: le grandi capacità esplosive dinamiche richieste dal gesto sportivo, non accompagnate da un altrettanto importante impegno di sostegno durante l'attività, sviluppano la popolazione di fibre IIa a discapito di quelle di tipo I, anche passando attraverso una riconversione mediata dalle fibre IIb. Il fatto che tutto il testo sia molto ben documentato ed accompagnato da una individualizzazione del problema finalizzato al rachide rende il lavoro uno dei più interessanti del fascicolo.

Associazione della lombalgia con tempo atmosferico e lavoro

"Che mal di schiena… sicuramente domani piove”. Questa frase ricorre quando si visitano i pazienti, ma spesso si fatica a trovare una base scientifica solida su cui poggiare queste che vengono a volte considerate credenze popolari. Il lavoro di McGorry a pag. 327 affronta proprio questo tema, ed in modo serio documenta che un'associazione può effettivamente esistere con alcuni aspetti metereologici. E' la prima volta per il mal di schiena, ed in un certo senso stupisce che la ricerca ci abbia messo così tanto a provare una verità popolare così ben documentata nelle comunicazioni sociali: viene da dire che a volte anche nell'impostare le nostre ricerche non ascoltiamo a sufficienza i pazienti! D'altra parte il PdV di Minsinger a pag. 330 sottolinea alcuni punti deboli da non trascurare, ma che non negano sostegno scientifico ad un credo comune.

Un testo vincitore del Premio Volvo è per definizione uno dei lavori più interessanti dell'anno. A pag. 332 il contributo di Krause porta nuova luce su uno dei punti che da qualche anno a questa parte era dato per scontato e finalmente, grazie anche a questo lavoro, viene favorito quello che ho sentito definire da un collega, Socio della prestigiosa International Society for the Study of the Lumbar Spine, come "back to the reasonable” (ritorno alla ragionevolezza). I fattori psicologici e quelli sociali, per anni ritenuti come i più importanti nella genesi del dolore cronico, al punto di sopravanzare di gran lunga quelli occupazionali e da far ritenere che questi ultimi avessero un ruolo marginale e probabilmente importante solo all'inizio del processo patologico, trovano un salutare ridimensionamento: gli autori documentano infatti in modo scientificamente e metodologicamente inoppugnabile l'importanza anche dei fattori lavorativi. Ritorno alla ragionevolezza, appunto.

Efficacia degli esercizi: uno studio randomizzato ed una metanalisi

Il lavoro di Torstensen a pag. 337 è molto interessante, ma la sua corretta interpretazione richiede una attenta lettura. Vengono qui posti a confronto una forma di ginnastica medica, con un trattamento definito "fisioterapico convenzionale” e con gli esercizi domiciliari. In primo luogo si noti l'intensità del disturbo: dolore (VAS) al rachide superiore a 50 e sciatico intorno a 25; assenti dal lavoro a termine trattamento: oltre il 50% dei pazienti. Quindi si notino i programmi terapeutici: gli esercizi domiciliari sono costituiti dal cammino; la ginnastica medica da esercizi codificati, individualizzati per intensità, eseguiti in piccolo gruppo per 36 sedute e quindi sospesi; la fisioterapia convenzionale è un programma individuale, effettuato a scelta del terapista trattante utilizzando esercizi e varie tecniche antalgiche. Il lavoro documenta finalmente, dopo anni di assenza e di negatività in letteratura, l'efficacia di un trattamento fisioterapico individualizzato e ben condotto. Peraltro, documenta anche che camminare non serve e che quella che è stata qui definita come ginnastica medica non è altrettanto efficace per lo meno nel ridurre i costi in una popolazione di questa intensità di disturbi. In pratica, se il dolore ed il disturbo sono molto intensi, la fisioterapia convenzionale è più efficace del cammino e riduce i costi del trattamento più di un lavoro in piccolo gruppo per 36 sedute. Un risultato apparentemente scontato, ma provato per la prima volta, e che peraltro si può ribaltare in popolazioni diverse per caratteristiche e per impegno patologico.

Il lavoro di Hilde a pag. 343 è una metanalisi di tutti gli studi randomizzati controllati che si sono occupati di esercizi per pazienti affetti da lombalgia cronica. L'aspetto più interessante di questo lavoro è l'accento realmente tecnico che gli è stato dato, andando a cercare di verificare i motivi per la contraddittorietà di efficacia notoriamente documentata in letteratura. Si è voluto quindi vedere se il tipo e la quantità di esercizi potesse spiegare perché uno studio dimostrasse l'efficacia della cinesiterapia e l'altro lo negasse: interessante il tentativo, ma purtroppo non riuscito per la non sufficiente numerosità degli articoli in merito e per le esagerate differenze metodologiche. Peraltro, lo abbiamo ugualmente presentato perché le Tabelle offrono una lettura sintetica, ma completa, di tutti gli articoli veramente importanti pubblicati in questi anni sull'argomento e meritano quindi l'attenzione dei Soci che potranno avere una visione completa di un argomento cruciale per il nostro lavoro quotidiano.

La RMN documenta che anche l'ernia del disco cervicale è presente nei soggetti sani e regredisce spontaneamente

L'ernia del disco è un fenomeno comune per l'essere umano, sia essa localizzata a livello lombare (come si sapeva da anni) che a livello cervicale, come lo studio di Matsumoto documenta a pag. 351. Le percentuali riportate per la protrusione posteriore ed anteriore salgono rispettivamente dal 7-8% e 2-3% ad oltre il 20% ed il 15% passando dai 20 anni di età ad oltre i 60. La degenerazione discale, poi, è praticamente normale, salendo dal 20% dei casi a 20 anni ad oltre l'80% dei casi oltre i 60 anni. Anche per il collo quindi, come per la schiena, la conclusione che un'ernia del disco verificata alla Risonanza Magnetica debba per forza essere la causa dei problemi del paziente è quantomeno improprio, ovviamente sempre che non ci siano tutto quel corollario di segni clinici che ne garantiscano la veridicità diagnostica.

L'ernia del disco regredisce spontaneamente, sia essa localizzata a livello lombare (come si sapeva da tempo) o cervicale, come dimostra il lavoro di Mochida a pag. 353. Il PdV di Heithoff a pag. 356 in realtà solleva dei dubbi consistenti circa questa interpretazione del lavoro di cui stiamo trattando: d'altra parte, se anche così fosse, ossia che non diminuisce l'ernia ma l'ematoma e l'infiammazione che la circondano, comunque non verrebbe a cambiare l'aspetto clinico che ne consegue: è possibile un recupero spontaneo, almeno parziale, in moltissimi pazienti. Questa realtà è peraltro nota ai clinici che lavorano nel settore ed osservano quanto accade senza preclusioni di sorta legate a nozioni scolastiche a volte quanto meno non aggiornate. Attenzione, però (e questo vale per entrambi gli articoli presentati in questo Paragrafo): sbagliarsi con il rachide cervicale è potenzialmente ben più pericoloso di quanto possa esserlo con quello lombare. Conviene affidarsi ad un clinico molto esperto prima di trarre delle conclusioni che, se errate, potrebbero essere estremamente dannose per il paziente.

Trattamento di cervicalgia e colpo di frusta

Questa sezione del fascicolo comincia con un lavoro sperimentale di Jordan a pag. 358 che mette a confronto un allenamento intensivo tipo riabilitazione funzionale con un trattamento fisioterapico standard (manipolazioni escluse) e con le manipolazioni; in tutti i casi è stata associata una "Neck School (Scuola per il collo)”, versione adattata della classica Back School. In questo caso non si sono rilevate differenze statisticamente significative fra i trattamenti, fatta salva la miglior funzionalità generale acquisita con l'allenamento intensivo. Va però notato che la popolazione studiata aveva un'intensità di disturbo francamente bassa (dolore 12/30, disabilità 8/30) e che quindi questi risultati possono essere applicati in condizioni di questo genere. Peraltro, l'assenza di un gruppo di controllo (stessi risultati ?) e di una valutazione dei costi (quale trattamento era più efficiente, data la parità di efficacia ?), accanto agli elementi elencati da Manniche nel PdV a pag. 362, riducono parzialmente il peso di questo studio, che pure conserva un valore di stimolo all'approfondimento sul tema del trattamento conservativo per le patologie del rachide cervicale. Peraltro, il PdV di Manniche merita attenta lettura anche a sé, per le sue considerazioni sugli studi randomizzati controllati che indubbiamente costituiscono la via maestra per la ricerca, ma altrettanto certamente, quando un disturbo presenta una diagnosi sfuggente come nel caso delle patologie vertebrali, presentano anche delle limitazioni insite proprio nella presumibile eterogeneità del campione studiato. Infine, interessante ed utilizzabile nel lavoro clinico quotidiano l'Indice di disabilità cervicale presentato nella Tabella 2 di questo lavoro.

Completo e valido è il lavoro di Dreyer a pag. 363 che rivede in maniera sistematica l'approccio conservativo al trattamento della cervicalgia sulla base delle più recenti indicazioni sperimentali della letteratura. La cervicalgia è un argomento sino ad oggi indagato in modo molto meno sistematico rispetto alla lombalgia e reperire un testo completo ed affidabile non è facile. La Cervical Spine Research Society, per esempio, dedica gran parte delle sue energie al trattamento chirurgico e poco viene fatto nel campo conservativo. La stessa rivista Spine, da cui è tratto questo lavoro, pur essendo il riferimento del settore, ha in tutti questi anni dedicato pochissimi articoli di revisione all'argomento: un motivo in più per una attenta lettura di questo contributo.

Muoversi, continuare la propria vita normalmente, si rivela sempre di più uno dei trattamenti fondamentali e più utili per i pazienti con patologie vertebrali. Lo studio di Borchgrevnick a pag. 370 dimostra che in caso di distorsione cervicale senza danno neurologico e senza lesioni radiograficamente dimostrabili, continuare le proprie attività quotidiane, effettuando qualche esercizio di automobilizzazione, è più efficace che mettere il collare, restare a casa dal lavoro per 15 giorni ed effettuare sempre degli esercizi per conto proprio. Questo lavoro si inserisce nel ciclo di studi che oramai stanno sempre più dimostrando l'importanza per i pazienti affetti da patologie del rachide di non assumere un ruolo di invalido, di ridurre l'entità del problema sia psicologicamente che continuando le attività quotidiane. Una spiegazione meritano poi gli esercizi di automobilizzazione effettuati in entrambi i gruppi trattati. Molti se ne chiederanno il motivo, anche perché questo in Italia non è assolutamente la regola. In letteratura oramai sono diversi i lavori che hanno dimostrato l'importanza di esercizi individuali da parte del paziente da effettuare sino al limite del dolore ed incrementati progressivamente: questi andrebbero condotti su tutti i piani dello spazio, più volte al giorno per un discreto numero di ripetizioni, indipendentemente dalla presenza o meno del collare (quindi eventualmente in collare). Il paziente ne ha un sicuro giovamento, sempre che ovviamente la lesione non sia molto grave.

Effetto placebo, effetto nocebo ed un po' di attenzione ai nostri pazienti

L'ultimo articolo di tutto l'anno 1999, che in realtà arriva già nel 2000, è una riflessione di un chiropratico, quindi di un tecnico che ha dedicato gran parte della sua vita ad un trattamento principalmente meccanico, basato sulle manipolazioni, delle patologie vertebrali. Eppure Morgan a pag. 372 ci accompagna piacevolmente in un approfondimento a metà tra la biologia e la psicologia, tra quelle connessioni sicuramente esistenti tra loro ed in cui la psichiatria si dibatte da quando esiste: le nostre sensazioni hanno indubbiamente una base concreta, neurotrasmettitori e connessioni sinaptiche, ma esiste anche qualcos'altro ? In realtà, però ci interessa soprattutto la chiara affermazione dell'importanza dell'effetto placebo nel trattamento dei nostri pazienti. Personalmente ritengo che se il paziente esce dal mio studio soddisfatto, consolato, rassicurato anche se gli ho annunciato che ha qualcosa di importante, se esce dal mio ambulatorio capito, dopo aver avuto un contatto profondo che va al di là delle parole ma è fatto di ascolto, di sguardi e di contatto fisico: ecco in questo caso il mio paziente sta già meglio, è già parzialmente curato: sono stato un effetto placebo. Viceversa, se il mio paziente esce arrabbiato, non ascoltato, visitato in fretta e con malagrazia, con la netta impressione di non essersi espresso e quindi di non essere stato capito, senza un contatto umano: allora l'effetto nocebo lo accompagnerà e la mia terapia, anche la più giusta, anche la più corretta, non si accoppierà all'accelerazione di quelle potentissime forme di autodifesa, di autotrattamento che probabilmente sono la vera base della terapia. Se questo è vero per i tumori, perché non lo deve essere per le ben più sfuggenti ed incomprese patologie vertebrali ? Questo non significa abdicare al proprio ruolo tecnico, ma significa comprendere che a furia di cercare la malattia abbiamo perso i malati, che continuando a correre dietro alla sola tecnica abbiamo perso quel ruolo di consolatori, di compagni che nella storia è forse stato il primo e vero compito dei terapeuti. Allora, invece di pensare che il placebo è un avversario con cui dobbiamo confrontare le nostre abilità terapeutiche strettamente tecniche, facciamolo diventare un felice compagno di vita e di mestiere, un integratore, un formidabile moltiplicatore di risultato che fa parte delle nostre stesse abilità terapeutiche, a questo punto non più solo tecniche ma anche psicologiche.

Arrivederci al prossimo anno e buona lettura.

Il Segretario Scientifico
Stefano Negrini


Indice del supplemento al III fascicolo 1999

  1. Relazione fra la composizione delle fibre muscolari e la capacità funzionale dei muscoli della schiena in soggetti sani e in pazienti con mal di schiena
    Estratto da: Ng JKF, Richardson CA, Kippers V, Parnianpour M. Relationship Between Muscle Fiber Composition and Functional Capacity of Back Muscles in Healthy Subjects and Patients With Back Pain. JOSPT 1998: 27(8); 389-402 (Referenze Bibliografiche n. 98).

  2. Condizioni meteorologiche e descrizione del dolore al tratto lombare fornita dai pazienti
    Estratto da: McGorry RW, Hsiang SM, Snook SH, Clancy EA, Young SL. Meteorological Conditions and Self-Report of Low Back Pain. Spine 1998: 23(19); 2096-103 (Referenze Bibliografiche n. 20).

  3. Premio Volvo 1998 per gli studi clinici. Fattori psicosociali legati al lavoro, carico fisico di lavoro ed incidenza di infortuni vertebrali occupazionali: uno studio prospettico durato 5 anni, degli operatori del trasporto urbano
    Estratto da: Krause N, Ragland DR, Fisher JM, Syme SL. 1998 Volvo Award Winner in Clinical Studies. Psychosocial Job Factors, Physical Workload, and Incidence of Work-Related Spinal Injury: A 5-Year Prospective Study of Urban Transit Operators. Spine 1998: 23(23); 2507-16 (Referenze Bibliografiche n. 42).

  4. Efficacia e costi della ginnastica medica, della fisioterapia convenzionale e degli esercizi domiciliari nei pazienti con lombalgia cronica. Una sperimentazione randomizzata, controllata e in singolo cieco con controllo ad 1 anno
    Estratto da: Torstensen TA, Ljunggren AE, Meen HD, Odland E, Mowienckel, Geijerstam S af. Efficiency and Costs of Medical Exercise Therapy, Conventional Physiotherapy, and Self-Exercise in Patients With Chronic Low Back Pain. A Pragmatic, Randomized, Single-Blinden, Controlled Trial With 1-Year Follow-Up. Spine 1998: 23(23); 2616-24 (Referenze Bibliografiche n. 59).

  5. Effetto degli esercizi nel trattamento della lombalgia cronica: una rassegna sistematica che pone l'accento sul tipo e sulla quantità di esercizi
    Estratto da: Hilde G, Bo K. Effect of exercise in the treatment of chronic low back pain: a systematic review, emphasising type and dose of exercise. Phys Ther Rev 1998: 3; 107-17 (Referenze Bibliografiche n. 53).

  6. Risonanza magnetica di dischi intervertebrali cervicali in soggetti asintomatici
    Estratto da: Matsumoto M, Fujimura Y, Suzuki N, Nishi Y, Nakamura M, Yabe Y, Shiga H. MRI of cervical intervertebral discs in asymptomatic subjects. The Journal of Bone & Joint Surgery 1998: 80-B(1); 19-24 (Referenze Bibliografiche 11).

  7. Regressione dell'ernia del disco cervicale osservata con la risonanza magnetica
    Estratto da: Mochida K, Komori H, Okawa A, Muneta T, Haro H, Shinomiya K. Regression of Cervical Disc Herniation Observed on Magnetic Resonance Images. Spine 1998: 23(9); 990-7 (Referenze Bibliografiche n. 30).

  8. Allenamento intensivo, fisioterapia o manipolazioni per pazienti con dolori cervicali cronici. Studio randomizzato, prospettico, in singolo cieco
    Estratto da: Jordan A, Bendix T, Nielsen H, Hansen FR, Host D, Winkel A. Intensive Training, Physiotherapy, or Manipulation for Patients With Chronic Neck Pain. A Prospective, Single-Blinded, Randomized Clinical Trial. Spine 1998: 23(3); 311-9 (Referenze Bibliografiche n. 38).

  9. Trattamento conservativo del dolore cervicale e brachiale
    Estratto da: Dreyer SJ, Boden SD. Nonoperative Treatment of Neck and Arm Pain. Spine 1998: 23(24); 2746-54 (Referenze Bibliografiche n. 78).

  10. Trattamento in fase acuta delle distorsioni cervicali dette "colpo di frusta”
    Estratto da: Borchgrevink GE, Kaasa A, McDonagh D, Stiles TC, Haraldseth O, Lereim I. Acute Treatment of Whiplash Neck Sprain Injuries. A Randomized Trial of Treatment During the First 14 Days After a Car Accident. Spine 1998: 23(1): 25-31 (Referenze Bibliografiche n. 20).

  11. Psiconeuroimmunologia, l'effetto placebo e la chiropratica
    Estratto da: Morgan LG. Psychoneuroimmunology, the Placebo Effect and Chiropractic. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 1998: 21(7); 484-91 (Referenze Bibliografiche n. 47).


Gruppo di Studio della Scoliosi
Casella Postale n. 89 - 27029 Vigevano (Pv), Italia
E-mail:gss@gss.it


Copyright © Gruppo di Studio della Scoliosi, 2006.