|
|
Vuoi ricevere GRATISle GSS News? Leggi qui!. Vuoi diventare Socio del Gruppo di Studio? Ecco come fare | ||||
|
Sezione del sito: Home Page > Pubblicazioni > Fascicoli
|
|
|
Vuoi ricevere GRATIS le GSS News? Leggi qui!. Vuoi diventare Socio del Gruppo di Studio? Ecco come fare | ||||
|
Aggiornamento scientifico sulle patologie vertebrali
Editoriale del III fascicolo 1997
Il materiale scientifico presentato sul sito è indirizzato agli operatori del settore interessati alle patologie vertebrali. Per i pazienti le informazioni disponibili in queste pagine hanno solo un valore indicativo e non possono sostituire un parere medico.
I Punti di Vista di Boccardi e Sibilla
Verso il 1998 con il "nuovo" fascicolo di riassunti
Da qualche tempo avrete notato sempre più spesso, in accompagnamento ai lavori riassunti, alcuni "Punti di Vista" sull'articolo editi da importanti studiosi delle patologie della colonna che, dall'interno dei Gruppi di Revisione delle principali riviste, commentano e meglio definiscono il significato degli studi presentati. Abbiamo deciso di proporre alcuni Punti di Vista esclusivamente nostri, scritti da autorità italiane indiscusse come Silvano Boccardi, praticamente da sempre Socio Onorario del Gruppo di Studio della Scoliosi, e Paolo Sibilla, Presidente del Comitato Scientifico del nostro Gruppo. Li ringraziamo per questo, come ringraziamo anticipatamente quanti offriranno in futuro la loro collaborazione per potenziare, con l'autorevolezza del commento, un'opera di rielaborazione ed approfondimento del materiale pubblicato, che abbiamo faticosamente avviato fin dal 1992 con questo nostro Editoriale.
Un'altra iniziativa che ci pare interessante riguarda la creazione di un inserto pratico: "Le Pagine Verdi". Come sapete, l'orientamento pratico dei nostri lavori è da sempre un elemento che ci caratterizza. Eppure, negli ultimi anni, con il progressivo miglioramento della qualità scientifica del lavoro e l'ampliamento del materiale proposto, è quasi sembrato che la parte pratica si disperdesse entro il fascicolo. Abbiamo così deciso di riunificarla, in un inserto ben identificabile anche per la diversa caratterizzazione grafica, in cui abbondassero sia le figure che le spiegazioni di materiale a prevalente interesse pratico come eserciziari, metodi di lavoro e test di valutazione.
Verso il futuro con "GSS Online": il nostro Sito Internet, la vostra E-mail
La terza novità non compare in questo fascicolo, ma è data da una iniziativa completamente nuova, che porta a compimento un esperimento lanciato nel 1997 con l'apertura di una nostra pagina sul World Wide Web che ci ha dato grandi soddisfazioni (4.000 visitatori in un anno, con circa 50.000 contatti). Siamo convinti che parte del futuro del nostro Gruppo di Studio si possa giocare proprio su Internet e, con la voglia di anticipare le novità che da sempre ci caratterizza, abbiamo deciso di dare una spinta decisiva a noi stessi ed ai nostri Soci, offrendo iniziative completamente nuove ed inedite. Ecco allora che tutti potranno richiedere la loro casella di posta elettronica, che permetterà di dialogare con il mondo, di accedere a servizi di lettura elettronica indicizzata del nostro materiale, di disporre di una Newsletter bimestrale, in esclusiva per "GSS Online", di discutere con tutti gli altri Soci tramite Gruppi di discussione sui nostri argomenti. Queste iniziative uniche sono disponibili dal 1998 per tutti i Soci che ne faranno richiesta. Notizie più dettagliate perverranno con le informazioni ai Soci.
Corsetti per scoliosi: tridimensionalità, Milwaukee e respirazione
I lavori di questo fascicolo si aprono con un contributo di Labelle che indaga con tecnica stereoradiografica la correzione tridimensionale apportata dal corsetto di Boston in pazienti affetti da scoliosi idiopatica. L'approccio è sicuramente importante, perchè la terza dimensione della scoliosi è molto enunciata ma pressochè sconosciuta, non essendo ad oggi indagabile e misurabile compiutamente. Questo lavoro dimostra come sia proprio la lettura bidimensionale che ci può indurre in errori di valutazione nella costruzione dei corsetti, ma lo stesso si può dire per le altre tecniche terapeutiche. Nello specifico di questo lavoro si può poi sottolineare che sarebbe interessante ripetere anche con altre ortesi, fatte individualmente su misura e magari ascellari, la stessa valutazione qui condotta per il Boston: non è detto che i risultati debbano essere sovrapponibili.
Il Milwaukee è un corsetto fortemente discusso da scuole di pensiero recenti, che ne mettono sotto accusa la stessa filosofia di costruzione, che vede nell'allungamento assiale il principio essenziale di correzione (quando si sa che la scoliosi è una patologia che provoca la riduzione delle curve sul piano sagittale); un'altra critica essenziale riguarda il concetto di correzione attiva, basato in questa ortesi sull'allontanamento spontaneo dal collare, mentre altre scuole ritengono che la vera correzione attiva derivi da una riprogrammazione del sistema posturale conseguente alle spinte pressorie sulla cute e, tramite i tessuti molli, sulla colonna. Peraltro, non possiamo fare a meno di considerare che, data l'invasività propria di un trattamento ortesico, sia sempre da preferire, anche solo a parità di efficacia, un corsetto meno visibile (quindi più portabile e sopportabile dall'adolescente); anche questo è garanzia di risultato: sulla curva, data l'inevitabile compliance, ma anche sulla psiche del paziente, dati i presumibili minori danni iatrogeni. Il lavoro di Noonan pone al centro proprio questo corsetto, verificandone l'efficacia. Precisata la correttezza dell'impostazione scientifica, pur essendo lo studio retrospettivo, notata la bella revisione sulla storia naturale della scoliosi, precisato che Nachmeson e la Scoliosis Research Society hanno oramai dimostrato l'efficacia delle ortesi ascellari, va preso atto del risultato finale di questo studio, che sembra negare l'efficacia del Milwaukee, anche se sono necessari studi prospettici.
I corsetti chiusi sono spesso stati indicati come possibili fonti di danno respiratorio conseguente alla costrizione della gabbia toracica. Il lavoro di Korovessis dimostra invece che la diminuzione della capacità vitale appare solo nella prima fase dell'utilizzo del corsetto, e che questa scompare completamente al follow-up. Purtroppo manca un gruppo di controllo, quindi non si può conoscere un altro dato essenziale: se non si utilizzasse il corsetto per correggere e stabilizzare la deformità, il danno respiratorio sarebbe più o meno elevato di quello, peraltro assente, qui discusso ? Eppoi, quale può essere l'efficacia della cinesiterapia respiratoria, che peraltro anche grazie a questo lavoro dimostra di avere una sua fase elettiva al momento del primo posizionamento dell'ortesi ?
Alle radici della diagnosi: metodiche per immagini e claudicatio neurogena
Se c'è un settore che sta subendo una vera rivoluzione culturale nel trattamento della lombalgia, che però fatica a passare nella pratica quotidiana, è quello degli esami diagnostici per immagini. La revisione di Boden, tratta da un editoriale del Journal of Bone and Joint Surgery, vale a dire della più prestigiosa rivista ortopedica, ha il pregio della precisione e della completezza nella sua modernità. Va letto con attenzione e preso come spunto per modificare delle pratiche diagnostiche che ormai non si giustificano più in termini di costo-efficacia. Secondo una sintesi ed interpretazione personale, si devono evitare degli esami inutili perchè costano in termini sanitari (radiazioni per il paziente), sociali (denaro), di disabilità indotta (diagnosi radiologiche che sono poco o per nulla correlate con il problema clinico). Quando gli esami sono inutili ? Quando non offrono una risposta ad un quesito clinico che sia utile per variare l'approccio terapeutico.
Il canale stretto è un tipico esempio di diagnosi radiologica utilizzata per il paziente e che troppo spesso non ha però un corrispettivo clinico. Porter ci precisa con estrema completezza il concetto di claudicatio neurogena, ossia di quel corrispettivo sintomatologico del canale stretto che è il solo a giustificare questo tipo di diagnosi anche da un punto di vista clinico. Il lavoro è estremamente interessante ed addirittura didattico nella sua puntuale revisione fisiopatologica e diagnostica differenziale, difficilmente riscontrabile con altrettanta completezza. Va sottolineato che questa condizione è una delle poche forme di lombalgie definibili con precisione da un punto di vista eziopatogenetico, nonchè come sia importante farlo anche per un corretto approccio terapeutico. Proprio su questa parte non ci convince la proposta della calcitonina, mentre viene confermata la prognosi comunque benigna sul lungo periodo anche di questa patologia.
Il concetto di costo-efficacia deve essere alla base del nostro lavoro
All'Università pochi di noi hanno sentito parlare di questo concetto, esattamente come pochi hanno potuto disporre di basi, sia pur minime, di economia sanitaria. Eppure, il futuro dei paesi industrializzati si basa proprio sulla gestione economica delle risorse investite in campo sociale (il cosiddetto Stato Sociale) che vedono nella Sanità una delle principali (e costantemente in ascesa) fonti di spesa. Forse non tutti ci siamo ancora resi conto che la coperta è inevitabilmente corta, che non è possibile dare tutto a tutti, che dovremo fare delle scelte sia pure dolorose. La logica che sembra (giustamente) prevalere è quella di scegliere in base ai concetti illustrati da Clark, in un lavoro molto interessante che può essere una buona introduzione per chi poco conosce sull'argomento ed un valido spunto di riflessione per quanti già se ne occupano. Ci pare comunque fondamentale sottolineare anche che, indipendentemente da scelte a volte pure dolorose che possono essere effettuate a livello politico, ognuno di noi è una fonte di spesa per la società (se lavora per il SSN) o per il paziente (se lavora privatamente), che ha il dovere di muoversi secondo concetti di economicità dell'intervento che sono, in ogni caso, vincenti nel lungo periodo (anche se non si offre tutto e subito al nostro paziente, come spesso avviene secondo una gestione paternalistica della Sanità, o se, in un rapporto privatistico, sembra di incassare di meno).
Le manipolazioni chiropratiche sono efficaci?
Un merito va ascritto alla scuola chiropratica: quello di cercare di documentare con i numeri e scientificamente i risultati del proprio approccio terapeutico, distinguendosi in questo senso da quasi tutte le altre scuole manipolative (osteopatia in testa). Se infatti anche altri propongono studi per documentare le basi eziopatogenetiche del loro approccio, si dimentica che l'unico vero ed importante confronto con i numeri, soprattutto in una patologia autorisolvente come quella algica vertebrale, è con il risultato clinico rispetto ad un gruppo di controllo. D'altra parte, lo stesso va affermato con forza per le metodiche cinesiterapiche e per la fisioterapia. Perchè le manipolazioni oggi vengono accettate a livello scientifico internazionale e non gli esercizi o la fisioterapia ? Fondamentalmente perchè con studi metanalitici come questo i risultati sono stati documentati per le manipolazioni in generale (in questo studio in particolare ci si rivolge solo a quelle chiropratiche), mentre lo stesso non è avvenuto per esercizi o fisioterapia. Passando al lavoro di Assendfeldt, esso è di non facile lettura, ma pregevole sia per l'impostazione generale che per il concetto di fondo che una metodica terapeutica richiede per la sua validazione, ben più che qualche studio pubblicato anche su una rivista prestigiosa. Per chi vuole approfondire, utile la tabella.
Le "Pagine Verdi": una parte pratica con valutazioni ed esercizi
L'obiettivo di queste Pagine, come già precisato in precedenza, è quello di convogliarvi tutti quei lavori pratici in precedenza ritrovabili in "ordine sparso" entro il fascicolo. Sarà così possibile, per chi è interessato, approfondire immediatamente aspetti relativi alla valutazione o agli esercizi, con una iconografia appositamente resa ancor più dettagliata rispetto al passato.
In questo numero abbiamo così due lavori su test di valutazione. Il primo di Suni propone una serie di test sulla forma fisica che hanno dimostrato una buona affidabilità e che, data la loro presentazione in dettaglio, sono replicabili da tutti quanti li vogliano applicare su un gruppo di soggetti adulti. Ito propone poi un'altra serie di test per valutare la forza di resistenza della muscolatura lombare del tronco: per farlo sarebbe infatti necessario in alternativa ricorrere a macchinari molto costosi o poco affidabili, mentre la scelta di una batteria di test semplici ed affidabili è sicuramente vincente per un lavoro routinario in una palestra.
Per quanto riguarda gli esercizi, abbiamo anche qui due lavori di estremo interesse. Il primo di Sweeney conclude un contributo iniziato nel fascicolo precedente, mentre il secondo di Robinson costituisce la prima parte, con breve introduzione teorica e lunga parte pratica, di uno studio che si concluderà nel prossimo fascicolo. Pur occupandosi di due distretti diversi (rachide cervico-toracico il primo, lombare il secondo) possono essere discussi insieme per una comunanza di approccio, basato sul concetto di stabilizzazione. Questo elemento, molto enfatizzato nei Paesi anglosassoni, è da noi un po' desueto, dopo essere stato in auge negli anni '60, '70 con le metodiche di Charriere e di Troiser. In effetti, in quegli anni sarebbe stato difficile discutere di stiramenti con un terapista, esattamente come oggi risulta complicato insistere sul potenziamento, che è un concetto di fondo delle tecniche stabilizzanti. Non possiamo fare a meno di notare come sia l'uno che l'altro aspetto fanno parte delle caratteristiche essenziali delle potenzialità motorie umane e che non possono essere trascurati, esattamente come non si può dimenticare di migliorare quell'altro elemento fondamentale del movimento umano che è il controllo neuromotorio (capacità coordinative, reazioni di equilibrio, destrezza, e altro ancora). Ecco allora che la stabilizzazione è importante (secondo noi, per le caratteristiche fisiologiche del distretto interessato, più a livello cervicale che lombare), ma altrettanto importante è puntare anche sulle altre qualità fisiche, previo un esame che permetta di orientare al meglio la riabilitazione secondo le caratteristiche del paziente. Un'ultima annotazione: per sua caratteristica la stabilizzazione ha un limite di impostazione nel concentrarsi sul dolore, quando oramai abbiamo imparato che per le rachialgie il dolore spesso trova una sua riduzione proprio nell'imparare progressivamente a trascurarlo, a dargli meno importanza.
Muoversi o non muoversi se si ha mal di schiena? Muoversi, perbacco!
Oramai il movimento, il recupero delle attività della vita quotidiana si stanno sempre più dimostrando un vero viatico per il paziente lombalgico. Interessante in questo senso il lavoro di Carrangee, che tratta il recupero dell'attività quotidiana dopo intervento di discectomia, dimostrando che non sempre quanto dettato dal proprio maestro, secondo le indicazioni della "tradizione" e dell'"uso comune", ha una reale motivazione di fondo. Questo studio infatti dimostra, sia pure con una metodologia non estremamente accurata, ma certamente con numeri notevoli che fan pensare ad una realtà di fondo del risultato, che contrariamente a quanto noi tutti raccomandiamo, è possibile tornare al lavoro molto precocemente dopo l'intervento senza danni reali, anzi con vantaggio. Questo dato va nel senso oramai sempre più documentato di una necessità di aggressività della riabilitazione vertebrale, che contrasta fortemente con tutti i metodi "dolci" o con quelli "algocentrici" così spesso utilizzati e propugnati: l'attenzione del riabilitatore deve sempre più spostarsi dal dolore alla funzionalità, alla vita quotidiana e professionale in modo che anche il paziente possa concentrare la sua attenzione su questo recupero, più che sul dolore che spesso non è altro che un meccanismo impazzito con forti implicazioni psicologiche.
In questo senso si muove anche il lavoro di Vaillant, dalla discreta documentazione ed accattivante iconografia (utilizzabile anche per quadretti illustrativi da appendere in ambulatorio). Analogamente a quanto avvenuto per un lavoro di ben più elevato pregio scientifico ad opera di Malmivaara (presentato l'anno scorso nel fascicolo 1/1996, pag. 44), anche qui viene documentata una maggiore efficacia della continuazione delle attività professionali rispetto all'effetuazione di esercizi (che purtroppo però non vengono presentati in dettaglio neanche in questo caso). Interessanti appaiono inoltre, perchè non facilmente reperibili, i dati epidemiologici francesi iniziali, che confermano anch'essi quelli ben più noti dei paesi anglosassoni. Un'ultima annotazione: se il medico è convinto che il trattamento giusto è quello della continuazione delle attività quotidiane e professionali ed usa se stesso e la propria autorità per affermarlo, non è assolutamente detto che i vantaggi dell'"effetto placebo" stiano tutti dalla parte degli altri trattamenti.
Aspetti eziopatogenetici fisici e psichici dei problemi lombari
Da un punto di vista strettamente fisiopatogenetico, la lombalgia rimane nonostante tutto un mistero. L'ipotesi presentata da Nakamura, con un breve lavoro sperimentale, è nuova ed affascinante, spiegando da un lato l'esperienza clinica comune del dolore lombare come di un dolore viscerale, profondo, mal definito, dall'altro quell'elemento da tempo affermato che i dolori in questa sede possono insorgere più in alto, al passaggio dorso-lombare. Certamente, su queste basi, si possono ipotizzare nuovi approcci terapeutici antalgici, anche se la lombalgia è e rimane un vero problema da un punto di vista eziopatogenetico fisico.
Ben diversa è la situazione a livello psicologico. Il commento al lavoro di Hadler potrebbe limitarsi ad un lapidario "Senza Parole", oppure potrebbe rimandare al magistrale Punto di Vista di Boccardi, ma si tradirebbe così lo spirito di questo nostro Editoriale, che ha anche il compito di aiutare i Soci a scegliere quali articoli leggere nella messe di lavori che offriamo ogni quadrimestre. Ebbene, questo lavoro è immancabile per quanti si occupano di lombalgia, perchè offre una interessantissima rilettura del nostro approccio metodologico al paziente affetto da algie vertebrali che pone in discussione dalle fondamenta il nostro modo di operare che, secondo l'autore, è fondamentalmente induttore di disabilità. In effetti, la fibromialgia sembra a molti di noi "operatori sul campo" solo una moda diagnostica, molto frequentata da alcuni specialisti in particolare, che in realtà non offre soluzioni terapeutiche e forse non ha nemmeno un fondamento eziopatogenetico concreto. Secondo Hadler, questa si rivela una delle molteplici "etichette" che Nachmeson ha stigmatizzato al Congresso SIRER di Milano (vedi Monografia 1996, Capitolo 2), che facilita il mantenimento della condizione di malattia. Limitare però questo lavoro alla sola fibromialgia sarebbe un grave errore: il titolo recita infatti "la lezione" impartita da questa patologia, ed i magistrali ritratti dello "stato di vulnerabilità" e dello "stato di conflittualità" trovano applicazione ben oltre questa singola condizione patologica. Urge per tutti una attenta riflessione dopo la lettura dell'articolo di Hadler e del Punto di Vista di Boccardi.
Il recupero funzionale è efficace?
Il lavoro di Teasell è una revisione di estremo interesse ed ottima completezza su una metodica che da qualche anno ha visto affermare la sua importanza nella riabilitazione del paziente lombalgico: il recupero funzionale. Come i nostri Soci più attenti sanno, questa metodica parte da un approccio di tipo medico-sportivo al paziente lombalgico, con la finalità di concentrarsi sulle capacità fisiche residue e sul loro potenziamento trascurando il dolore, con il fine ultimo di riportare il paziente ad un livello funzionale più elevato indipendentemente dalla dolore stesso (che comunque tendenzialmente migliora). Questo approccio rivoluzionario è da noi ancora poco praticato, forse anche perchè molto lontano dalla nostra mentalità, mentre negli USA, come questo studio dimostra, si sta già giungendo (a quasi 10 anni di distanza dalla presentazione) alla fase della revisione critica. Questo lavoro rivede con attenzione i concetti di fondo, ma pone anche in questione i risultati finora documentati, dimostrando come anche nel caso di questa metodica siano necessari ulteriori approfondimenti.
Educare contro l'osteoporosi
Vaillant ci conduce per mano con semplicità e buona completezza di informazioni in un territorio non sempre così ben illustrato, ma che oramai deve far parte della cultura di un rieducatore che si occupa di patologie vertebrali: quello dell'osteoporosi e di un approccio completo al paziente che ne è affetto o ad alto rischio. Non si discute qui a fondo di esercizi, per cui si può rimandare il Socio interessato alla Monografia del 1993, ma il lavoro merita la lettura anche da parte dei pazienti.
Approccio complessivo alla cifosi del passaggio dorso-lombare
Un contributo di Michel conclude le traduzioni di quest'anno con un lavoro di impostazione classica. Purtroppo non viene descritto in analisi il tipo di trattamento utilizzato. Peraltro il merito principale va ricercato nella descrizione di una patologia spesso misconosciuta: la cifosi dorso-lombare, che peraltro non è presente solo in caso di Scheuermann. Viene però bene illustrato come l'effetto sia "destabilizzante" sull'equilibrio complessivo della colonna: non va trascurata quindi una localizzazione osteocondrosica in questo punto. Al proposito, da leggere con molta attenzione il Punto di Vista di Sibilla, per le sue implicazioni cinesiterapiche e conseguente ammonimento ai terapisti, troppo spesso portati a seguire delle mode ginnastiche, sovente dannose in queste patologie ad inversione vertebrale. In verità Sibilla ha messo l'indice su una pagina ancora molto dolente in Italia, offrendoci l'occasione per una riflessione sempre attuale. Non ci stancheremo mai di ricordare che nel trattamento cinesiterapico delle deformità vertebrali (e non solo), vige una "regola aurea" tanto elementare quanto spesso ignorata: è l'obiettivo terapeutico, ricavato dalla conoscenza del processo patologico e dall'esame (prima, durante e dopo) del paziente, che ci deve guidare nella scelta del movimento corretto, e non l'esercizio carismatico (indicato dal Maestro) o quello che "tutti fanno" a imporre la scelta terapeutica. E' una regola che ci obbliga a ragionare con la nostra testa, ci impone di "conoscere (la patologia) e saper valutare (il paziente) per scegliere la terapia (l'esercizio)". Ma è anche l'unica strada che ci assicura di far praticare esercizi ai nostri pazienti che non siano inutili o dannosi.
Buona lettura ed arrivederci al prossimo anno con tutte le novità che vi abbiamo illustrato, non senza prima avervi raccomandato di leggere la nostra rubrica "In breve dalla letteratura" e di collegarvi al nostro Sito Internet.
Il Segretario Scientifico
Stefano Negrini
- L'effetto tridimensionale del corsetto “Boston” sulla colonna vertebrale dorsale e sulla gabbia toracica - Estratto da: Labelle H, Dansereau J, Bellefleur C, Pointras B. Three-dimensional Effect of the Boston Brace on the Thoracic Spine and Rib Cage. Spine 1996: 21(1); 59-64.
Gruppo di Studio della Scoliosi
Casella Postale n. 89 - 27029 Vigevano (Pv), Italia
E-mail:gss@gss.it
Copyright © Gruppo di Studio della Scoliosi, 2006.
