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Aggiornamento scientifico sulle patologie vertebrali
Editoriale del III fascicolo 1996
Il materiale scientifico presentato sul sito è indirizzato agli operatori del settore interessati alle patologie vertebrali. Per i pazienti le informazioni disponibili in queste pagine hanno solo un valore indicativo e non possono sostituire un parere medico.
Congresso di Barcellona
Nell'ultimo week-end dello scorso mese di novembre si è svolto a Barcellona il II Congresso Internazionale della nostra Società Europea, la S.I.R.E.R. (Societé Internationale de Recherche et d'Etude sur le Rachis), organizzata dalla consociata spagnola S.E.F.E. (Societad Española de Fisioterapia para la Escoliosis), sul tema La scoliosi: stato dell'arte. Oltre 300 ricercatori si sono riuniti discutendo i temi principali e più attuali del trattamento della scoliosi con 3 giorni di lavori, 82 relazioni, 28 poster e 6 video. Come ha sottolineato Alf Nachemson, presidente d'onore del Congresso ed autore di una lezione magistrale di notevole interesse, spiccavano alcuni elementi di ricerca tipici della nostra Società Scientifica, con punte avanzate nell'ambito dell'eziologia, delle metodiche di valutazione non invasive, del trattamento conservativo, della qualità della vita del paziente scoliotico. In particolare, vanno segnalate le relazioni che dimostrano per la prima volta con studi per coorte controllati l'efficacia del trattamento ortopedico nel frenare l'evoluzione della scoliosi, quelle che ampliano i confini del trattamento conservativo affrontando per la prima volta le scoliosi oltre i 40 gradi e dell'adulto, quelle che dimostrano statisticamente l'efficacia di alcuni esercizi in preparazione al gesso nonché la maggiore efficacia della cinesiterapia rispetto al nuoto in termini di controllo neuromotorio del movimento in acqua, ed alcune relazioni di avanzata ricerca nel campo del controllo posturale e nel tentativo di ottenere una nuova classificazione tridimensionale della scoliosi. Tutti questi lavori, non appena pubblicati in letteratura, verranno prontamente resi disponibili per i nostri Soci. Nel frattempo, non rimane che darsi l'appuntamento con la S.I.R.E.R. a Lione nel 1998, dove si discuteranno le problematiche della cerniera lombo-sacrale in età adulta e giovanile (leggi lombalgia e spondilolistesi in particolare).
Eziologia della scoliosi idiopatica
Passando agli articoli di questo fascicolo, cominciamo subito con un lavoro di estrema rilevanza ed interesse, che apre nuove prospettive agli studi sull'eziologia della scoliosi idiopatica. Golberg si pone infatti il problema se si possa attribuire la genesi di questa malattia esclusivamente al sistema di controllo neuromotorio della postura o se si possa in qualche maniera risalire ancora più a monte, ed in particolare ad un sistema di controllo della simmetria più generale, che comprenda anche altre funzioni che non riguardano il sistema motorio. Sono stati per questo studiati due gruppi composti da soggetti scoliotici e soggetti "simmetrici" di controllo sottoponendoli al test dell'ascolto dicotico, vale a dire a due stimoli uditivi diversi contemporanei valutando quale dei due venisse percepito. La differenza rilevata tra le due popolazioni in una valutazione di qualcosa che non risulta collegato direttamente né da un punto di vista anatomico né da un punto di vista fisiologico con la colonna vertebrale porta gli autori a suggerire che "l'organizzazione dell'intero cervello è più asimmetrica ... e che la simmetria stessa dovrebbe essere posta al centro dell'attenzione". Secondo noi, comunque, anche sulla base dei lavori che dimostrano una minor prevalenza della scoliosi nelle sordità, esistono troppo strette correlazioni anche anatomiche tra l'orecchio esterno e quello interno per pensare che ci sia una completa indipendenza tra anomalie funzionali di queste strutture. Questo lavoro quindi ci sembra aprire prospettive interessanti e nuove, ma ci sembrano un po' troppo azzardate le considerazioni degli autori, anche perchè, in effetti, una funzione di controllo generale della simmetria corporea non è nota.
Il corsetto di Milwaukee
Upadhyay discute alcuni fattori prognostici sul possibile risultato positivo a fine crescita in seguito all'applicazione di un corsetto individuati in base ad una sua casistica su 85 pazienti. Uno di questi fattori, la riduzione della rotazione vertebrale, è sostenuto da diversi anni anche da autori italiani (Monticelli, Corigliano e Costanzo). Alcuni commenti su questo lavoro sono comunque inevitabili. In primo luogo, ci sembra lapalissiano che il corsetto debba avere un effetto meccanico sulla curva per poter essere efficace: per fortuna che questo lavoro non dimostra il contrario ! In secondo luogo, il risultato migliore ottenuto sulle curve lombari piuttosto che sulle toraciche può avere una spiegazione che l'autore non ci offre, se non tra le righe: egli infatti afferma di aver utilizzato il Milwaukee ed un corsetto toraco-lombo-sacrale; viene logicamente da supporre che il primo sia stato usato per le curve alte (dove ci sono stati minori risultati e dove, in base alla Tabella 2, con maggior frequenza non si è ottenuta una riduzione dei parametri radiografici della curva) ed il secondo per quelle basse (dove invece quasi sempre si sono ottenuti sia un buon risultato che la riduzione della curva). Pur mancando la prova definitiva, molto probabilmente anche questo lavoro va annoverato tra quelli che dimostrano l'inefficacia del corsetto di Milwaukee a favore di quelli con azione diretta di spinta meccanica sulla curva.
La Scuola Lyonese del trattamento libero della scoliosi
Un primo lavoro pratico cinesiterapico è quello di Voutey, che ci guida secondo i principi dell'attuale scuola Lyonese al trattamento libero della scoliosi. Questo lavoro da un lato si presenta apparentemente secondo i classici canoni della grande scuola di Stagnara, dall'altro dimostra però alcuni miglioramenti accanto ad involuzioni che meritano di essere ben precisate. Vediamole in dettaglio. Il primo punto, secondo noi critico, si trova nella scelta di un lavoro individuale e non individualizzato, vale a dire di un lavoro in rapporto uno ad uno tra terapista e paziente e non più in piccolo gruppo, sia pure con un lavoro "ad hoc" per ciascun paziente. Questa scelta non ci vede assolutamente concordi e rappresenta, secondo noi, un vero ed importante passo indietro. Il trattamento libero della scoliosi minore ha infatti esclusivamente un ruolo preventivo, forse più educativo che pienamente terapeutico: in questo momento, quindi, il lavoro individuale rappresenta un sovraccarico sia psicologico che economico non giustificabile; viceversa, il lavoro individualizzato è una scelta indispensabile, in quanto ogni paziente ha bisogno di un lavoro diverso dagli altri, nel quadro però di un trattamento meno pesante e più rispettoso delle esigenze del paziente e della società (leggi spesa sanitaria come si può ottenere in piccolo gruppo). Il secondo punto, sicuramente interessante, risiede nell'evoluzione dell'ambito valutativo pre-cinesiterapico per il paziente scoliotico, peraltro qui non dettagliato non essendo questo il tema dell'articolo: d'altra parte una moderna rieducazione può trovare una corretta impostazione solo nella valutazione adeguata sia a scopi di impostazione del lavoro sul singolo che di verifica di efficacia in generale. Il terzo punto infine riguarda il lavoro "neuromotorio" che, secondo noi, risulta qui sin troppo sacrificato rispetto a quello "biomeccanico", che è importante sì, ma probabilmente solo secondario. Il problema della cinesiterapia per la scoliosi minore, infatti, nel rispetto della biomeccanica, risiede probabilmente principalmente nel migliorare al massimo le qualità neuromotorie di controllo del rachide per diminuire il più possibile il valore delle forze destabilizzanti riducendo così contemporaneamente le probabilità di peggioramento.
Influenza della posizione corporea sullo sviluppo di forza muscolare
Vanneuville presenta un lavoro sull'influenza della posizione corporea nel determinare lo sviluppo di forza muscolare. Dopo una prima revisione teorica degli elementi che intervengono nel controllo posturale, sia pure finalizzata principalmente ai meccanismi periferici piuttosto che a quelli centrali (sicuramente più importanti per il rachide in particolare), la seconda parte del lavoro rivede una esemplificazione sullo sviluppo di forza da parte del quadricipite in caso di stabilizzazione della postura o meno. Questi dati possono essere importanti anche per impostare sia delle valutazioni che degli esercizi per lo sviluppo della forza della muscolatura paravertebrale e del tronco.
La sindrome dello sbocco toracico
Inizia, con il lavoro di De Bisshop, una prima coppia di studi monotematici secondo una caratteristica tipica di questo fascicolo conclusivo del 1996. Questa prima diade, sulla sindrome dello sbocco toracico, comincia con un contributo di estremo interesse teorico-pratico sull'insieme dei quadri clinici che la caratterizzano. Questa sindrome si incontra abbastanza frequentemente in clinica, ma non a tutti sono completamente note in dettaglio le possibili diagnosi, spesso basate su elementi esclusivamente clinici (vedi la descrizione delle manovre scatenanti), con le relative indagini strumentali di conferma. Questo lavoro è al proposito sintetico ma completo e pone le premesse per la comprensione del lavoro successivo.
La prima parte del lavoro di Augros rivede anch'essa alcune premesse teoriche ma in maniera molto più orientata alla pratica e sicuramente meno "classica". Anche i test presentati sono interessati più che ad una definizione della localizzazione anatomica del punto di origine della sindrome (di interesse sì conservativo, ma ancor più chirurgico) ad una valutazione del tessuto colpito (di interesse questo principalmente conservativo, in modo da influire oltre che sul tessuto più direttamente interessato - a volte non modificabile - anche su quelli secondariamente danneggiati). Ovviamente in questo campo siamo più sul terreno delle ipotesi, della pratica quotidiana, il cui valore però non va assolutamente secondo noi trascurato, anzi semmai diviene fonte di riflessione anche per la ricerca. Per quanto riguarda la terapia, di estremo interesse ci sembra la metodologia di approccio, qui discussa con molte esemplificazioni, che parte dalla attenta conoscenza anatomo-fisiologica e dalla verifica precisa con test molto rigorosi della mobilità articolare per impostare trattamenti di blanda mobilizzazione per il recupero articolare. E' qui sempre l'anatomia classica a dominare e non un'anatomia "fantasiosa" derivante da ipotesi non provate di questo o quell'autore. Viceversa, per quanto riguarda il trattamento neuromeningeo, i riferimenti continui alla tecnica di Maitland senza peraltro spiegarne alcuni principi teorici, possono creare difficoltà a chi non conosce questo approccio. Comunque, ci sembra fondamentale ritenere da questo lavoro la metodologia: ogni paziente va trattato non in modo standardizzato, ma in base ad un ragionamento terapeutico preciso, scaturito da un'anamnesi ed un'obiettività, con tecniche monotematiche in modo da confermare o negare l'ipotesi di lavoro adottata, favorendo anche un autotrattamento e quindi una presa in carico del proprio problema da parte del paziente. E' per questo che il lavoro presenta solo degli esempi e non è completo, in quanto in realtà la completezza è solo nel metodo di lavoro e non nelle singole tecniche.
Influenza delle posture sul rachide lombare
Con i tre studi successivi vengono trattate le problematiche dell'influenza sul rachide lombare delle posture comunemente adottate. Il lavoro di Hedman valuta con la Risonanza Magnetica l'influenza sulla lunghezza del rachide di due posture che simulano la posizione seduta in leggera estensione ed in leggera flessione. Nella prima, si registra una diminuzione maggiore della lunghezza della colonna dovuta ad una perdita di altezza a carico dei dischi intervertebrali. A parte i limiti metodologici del lavoro, ben illustrati nel testo, questo dato conferma altri omologhi presenti in letteratura, anche se ovviamente non nega l'efficacia, dimostrata in chi ha già sviluppato dolori vertebrali, della postura in leggera lordosi. Peraltro, piuttosto che disquisire a fondo su quale posizione fissa sia più o meno utile, ci sembra importante sottolineare il ruolo fondamentale del cambiare spesso posizione.
Di discreto interesse per i rieducatori e per chi si occupa di prevenzione è il lavoro di Christie, che rivede gli atteggiamenti posturali adottati da soggetti affetti da lombalgia acuta e cronica rispetto ad un gruppo di controllo. Gli autori giustamente concludono che non sono in grado di affermare se le alterazioni rilevate possano essere causa o conseguenza del dolore: certamente, il loro valore predittivo non si è dimostrato molto elevato, e questo conferma che vi devono essere altri importanti elementi eziologici. Peraltro, entrando nel merito dei risultati, essi sembrano di difficile comprensione se si cerca di interpretarli come possibili conseguenze del dolore, in particolare per quanto riguarda la lombalgia acuta.
Spesso ci si chiede il perché di posture abitualmente ed universalmente adottate. Spesso poi esse sono state più o meno demonizzate, magari aprioristicamente, senza cercarne una motivazione, spesso fisiologica. Questo è successo, per esempio, per l'iperestensione del tronco in stazione eretta tipica di chi è stato seduto a lungo, ma anche per la posizione seduta con le gambe accavallate. Snijders ci offre una prima chiave di lettura, elettromiografica, di sicuro interesse. Va notato, per chi legge il testo, che tutte le valutazioni sono state effettuate con la colonna in appoggio ad uno schienale e che questa non è sempre la tipica posizione di riferimento. Comunque, in questo caso si verifica una diminuzione netta dell'attività muscolare degli obliqui, e non dei retti, che gli autori spiegano tramite uno stato di compressione delle articolazioni sacro-iliache che ne evita la mobilizzazione tipica della postura seduta eretta normale. Accanto a questa ipotesi, è però anche proponibile la possibilità di un più fermo appoggio contro lo schienale, causato sempre dal maggiore momento retrovertente il bacino, che favorisce una maggiore stabilità della colonna lombare e quindi una minore necessità di attività muscolare. In ogni caso, il lavoro è interessante e, al di là delle possibili spiegazioni, dimostra una risparmio muscolare che spiega perché si adottino queste posizioni.
Lo stretching degli ischio-crurali
Halbertsma inizia un'altra diade di lavori che discute un argomento di un certo interesse per i rieducatori: lo stretching degli ischio-crurali. Questi muscoli sono sempre stati un punto controverso in rieducazione vertebrale: da alcuni considerati fondamentali, da altri sono stati invece quanto meno ridimensionati di importanza. Il problema in questo lavoro non è una presa di posizione pro o contro, bensì una verifica dell'efficacia di un trattamento di stretching analitico effettuato per 10 minuti 2 volte al giorno per 4 settimane nel produrre un reale aumento dell'elasticità dei muscoli stirati. Gli autori indubbiamente dimostrano un aumento dell'articolarità sviluppata ma propongono una spiegazione causale (secondo noi abbastanza artificiosa) secondo la quale non ci sarebbe un reale aumento di elasticità quanto piuttosto una diminuzione della soglia del dolore allo stiramento. Da un punto di vista pratico, comunque, se ha un senso stirare gli ischio-crurali per permettere un miglior movimento e/o controllo a livello del bacino, probabilmente non importa quale sia il meccanismo fisiologico posto in atto.
Complementare al lavoro precedente, Tafazzoli presenta uno studio biomeccanico complesso sul comportamento generale degli ischio-crurali in soggetti sani e lombalgici durante la estensione dell'arto inferiore teso. In questo caso non si è valutato né l'allenamento né soprattutto la sola fine corsa articolare, ma con test particolari a vari gradi di articolarità si sono valutate separatamente una serie di elementi in cui può essere scomposto il test di sollevamento dell'arto inferiore teso (SLR all'inglese o SGT all'italiana). In generale, al di là delle molte considerazioni ritrovabili nel testo, a noi sembra particolarmente interessante che in effetti ci siano differenze tra soggetti sani e patologici, in pratica per tutti i test, e che queste esistono anche rispetto alla flessione del tronco, ma non rispetto all'articolarità del polso. La rigidità quindi è locale e non generale.
Esercizi per la colonna lombare
Il fascicolo si chiude con un crescendo di lavori pratici sulla colonna lombare. Si conclude il lavoro di Liebenson che ci ha accompagnato per tutto il 1996. Dopo le premesse tecniche della Ia parte ed alcuni esercizi nella IIa, sono presentati qui tutta una serie di esercizi classici di potenziamento / facilitazione e stabilizzazione con una molteplicità di proposte pratiche e di esemplificazioni di lavoro. E' questo un approccio preventivo/rieducativo secondo noi estremamente valido ed utile, anche perché si rivolge più al cervello che alla muscolatura, che viene sfruttata solo come trigger, grilletto per colpire il sistema di controllo neuro-motorio della colonna.
Si conclude poi anche un altro interessante lavoro di Liemohn sulla funzione dell'esercizio fisico. Sono sicuramente da notarsi, in questo caso, le differenze specifiche rispetto al lavoro precedente, pur all'interno di una similitudine di fondo. Prevalgono qui gli aspetti biomeccanici e l'attenzione alla classica meccanica dei tiranti muscolari più che alla neurologia del controllo; anche la stabilizzazione muscolare sembra essere inclusa in questo senso. Questi aspetti sono sicuramente importanti, ma costituiscono per così dire il background, la base indispensabile per ottenere però un altro lavoro, che è quello neuro-motorio. Quest'ultimo peraltro non sarà possibile senza il primo. Un altro aspetto interessante e spesso trascurato è quello del lavoro aerobico, che viceversa è probabilmente fondamentale per il disco intervertebrale e per gli altri tessuti rachidei: questo peraltro viene comunque dopo la biomeccanica ed il controllo neuro-motorio.
I lavori di quest'anno si concludono con la Ia parte di un buon eserciziario che probabilmente potrà servire come valido spunto per molti nostri soci. Watkins presenta infatti un lavoro pratico con moltissime esemplificazioni. Il pregio principale va ritrovato nelle progressioni di lavoro, ideate e messe a punto per ciascuna categoria di esercizi, che vengono qui presentate in dettaglio. Queste vengono illustrate nella Tabella 2 del lavoro, che pur risultando parzialmente ermetica, può essere meglio compresa notando come ogni colonna rappresenti un tipo di lavoro pratico ripreso poi nel testo con numerose figure esplicative. Questi stessi punti erano stati precedentemente sviluppati in termini teorici in modo succinto nell'introduzione. A noi preme solo sottolineare il metodo di lavoro che, partendo da scelte terapeutiche dedotte dalla letteratura, porta a derivare categorie di esercizi e, all'interno di queste categorie, a mettere a punto una progressione che ha una grande valenza sia didattica (ne facilita l'apprendimento) che pratica (facilita il passaggio da un compito motorio meno impegnativo ad uno più difficoltoso). Infine, un'altra particolarità del lavoro è che si rivolge a pazienti sportivi: questo fa sì che i traguardi massimali siano sicuramente troppo elevati per la maggioranza dei pazienti e che i punti di partenza minimali siano spesso esagerati. Conosciuto questo, sarà più facile comprendere alcune scelte operate dagli autori.
Il Segretario Scientifico
Stefano Negrini
- Scoliosi idiopatica adolescenziale e asimmetria cerebrale. Esame di un sistema percettivo non-spinale - Estratto da: Golberg CG, Dowling FE, Fogarty EE, Moore DP. Adolescent Idiopathic Scoliosis and Cerebral Asymmetry. An Examination of a Nonspital Percentual System. Spine 1995; 20(15): 1685-91.
Gruppo di Studio della Scoliosi
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