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Aggiornamento scientifico sulle patologie vertebrali
Editoriale del II fascicolo 1996
Il materiale scientifico presentato sul sito è indirizzato agli operatori del settore interessati alle patologie vertebrali. Per i pazienti le informazioni disponibili in queste pagine hanno solo un valore indicativo e non possono sostituire un parere medico.
Lombalgia: i sintomi
Apriamo questo secondo fascicolo del 1996 con l'articolo di Roach che ci pare appropriato e degno della massima attenzione da parte di quanti si occupano praticamente sul campo del trattamento dei pazienti affetti da lombalgia. Viene infatti analizzato in dettaglio quali sintomi dei pazienti possano costituire campanelli di allarme che indichino (se una visita medica specialistica non è ancora stata effettuata) la necessità di procedervi senza ulteriori indugi. I limiti di questo lavoro sono molto ben illustrati dagli autori in discussione e tra questi da non trascurare il fatto che vengono trattati qui solo i sintomi e non i segni di patologia ed il fatto che la presenza di una popolazione molto ampia di pazienti con patologie gravi tenda a produrre probabilmente dei dati affidabili per quanto riguarda la sensibilità (capacità di un test di identificare correttamente il portatore di una certa patologia), mentre non altrettanto si può dire per la specificità (capacità di un test di identificare correttamente chi non è portatore di una certa patologia). Come comportarsi ? Per chi non è medico, stante la legislazione italiana attuale, il consiglio è quello di essere prudenti e quindi di adottare i test più sensibili anche se a costo di inviare a visita specialistica molti più pazienti di quanti ne abbiano realmente bisogno; inoltre sarebbe utile integrare questo lavoro con altri che abbiamo già pubblicato e/o pubblicheremo sui test diagnostici. Ovviamente, non per far diagnosi ma per rispettare il detto aureo: "Primum: non nocere". Per il paziente e per sè!
Lombalgia: Comportamento Anormale conseguente alla Malattia
Passando all'ampia parte di questo fascicolo dedicata alla terapia della lombalgia, apriamo con una vera e propria "chicca" di questo numero. Pilowsky discute in maniera semplice e concisa il concetto di Comportamento Anormale conseguente alla Malattia, uno di quelli che hanno radicalmente modificato in questi anni l'approccio al paziente lombalgico. Come si vede, in realtà si tratta di qualcosa di non troppo complicato, di estrema importanza e di grande utilità. Lo schema raffigurato può essere utile per chiarire i processi diagnostico-terapeutici e come, in realtà, per giungere a questa diagnosi "per esclusione", come viene precisato sin dall'introduzione, non sia sufficiente un processo mentale diagnostico da parte del medico, ma sia necessaria piuttosto una lunga interazione con il paziente, spesso da parte di varie figure professionali, che permetta una più ampia comprensione e comunicazione. Per quanto riguarda la fase diagnostica, l'autore discute il suo strumento, ma già abbiamo avuto modo di presentarne anche altri in questi lavori; inoltre, ancora interessante la parte terapeutica per le utili e sintetiche puntualizzazioni proposte.
Lombalgia: il trattamento conservativo
Wheeler ci presenta un'ottima visione d'insieme sull'impostazione che è possibile dare oggi al trattamento cosiddetto conservativo della lombalgia. L'articolo segue schemi classici, secondo i quali ad un primo periodo di trattamento "passivo", in fase acuta, si deve far seguire un lavoro "attivo". A parte la non ovvietà di questa impostazione in Italia sia per i pazienti, ma anche per gli operatori sanitari, per cui il trattamento passivo viene spesso prolungato all'infinito nella ricerca della soluzione del problema con il massaggino, con la macchinetta o con la pastiglia (di volta in volta variabili, ma sempre in una logica di paziente passivo); a parte questo, la nostra impostazione sarebbe ancora più attiva sin dall'inizio, procedendo immediatamente con la cinesiterapia e/o con le posture auto-applicate dal paziente, in modo che egli si faccia subito carico del suo problema. Solo molto raramente è in realtà necessario, anche in fase acuta, il riposo (che comunque, va detto, non è mai terapeutico, ma solo di attesa). Al di là di queste considerazioni, comunque, l'articolo è ben fatto, completo, con una buona revisione della letteratura ed un'impostazione aggiornata e precisa sulle ultime evoluzioni in letteratura. Da non perdere.
Lombalgia: il recupero funzionale
Un altro articolo di notevole importanza è quello di Hazard, dove vengono discusse una serie di problematiche relative alla metodica oggi di ampia diffusione negli Stati Uniti, ma anche nei paesi del Nord Europa, del recupero funzionale. Essendo l'autore uno dei più convinti sostenitori "ortodossi" della metodica, tutta la parte iniziale della trattazione rivede quanto è necessario per poter effettuare realmente un programma di questo genere, mentre la seconda parte dell'articolo difende punto per punto le scelte essenziali operate secondo la letteratura attualmente disponibile. Ovviamente, e seriamente, non vengono trascurati a livello di citazione anche gli articoli opposti alla tesi dell'autore, anche se essi vengono poi discussi. Per una più approfondita trattazione delle modalità operative della metodica, si rimanda alle Monografie '94 e '95 pubblicate dal nostro Gruppo di Studio.
Lombalgia: la Back School
Il dibattito tra Hall e Hadler si pone nel quadro più generale delle revisioni che vengono attualmente condotte sulle più classiche impostazioni terapeutiche nel trattamento della lombalgia: la Back School non fa eccezione. Il problema messo a fuoco da chi si contrappone alla Back School riguarda il fatto che tale metodica pone l'accento sulla lombalgia come malattia vera, quando invece la si dovrebbe trattare come il raffreddore o l'influenza: nessuno infatti mette in piedi scuole per questi disturbi, afferma Hadler. Il razionale sotteso è che il paziente dovrebbe imparare a considerare di scarsa importanza la sua lombalgia ed a non sovraccaricarla pensandola come una vera e propria malattia. D'altra parte, come il paziente può IMPARARE che la lombalgia è come il raffreddore, se non con una SCUOLA? Si tratta solo di orientare in questo senso l'educazione e, a dire il vero, è proprio questo uno dei principali obiettivi proposti dagli autori classici delle Back School! Se il problema è quello di evitare un Comportamento Anormale conseguente alla Malattia, è chiaro che questo va attentamente considerato e nel processo terapeutico si deve porre in atto un atteggiamento positivo, combattivo verso il dolore, per aiutare da un punto di vista comportamentale il paziente. Se necessario, si passerà poi ad un trattamento più orientato psicologicamente.
Lombalgia: la Back School e l'approccio McKenzie
Il lavoro di Stankovic consiste nella revisione a distanza dei pazienti di uno studio da noi già tradotto nel 1991. Questo lavoro presenta gli stessi limiti di quello di allora: il trattamento nella cosiddetta Mini Back School era di sole 5 sedute di educazione, senza esercizi. Così, se i risultati sono per questo poco affidabili per considerare la validità della Back School, viceversa sono molto interessanti per l'approccio secondo McKenzie con questa confrontata. In particolare, oltre a tutto quanto presentato in discussione nell'articolo, che dimostra il ruolo preventivo della metodica, ci sembra interessante segnalare anche la percentuale di pazienti in grado di aiutarsi da sè (a 5 anni: 50% di quelli con ricadute per il McKenzie, 28% per la Back School): questo sembrerebbe indicare come il paziente impari realmente ad auto-trattarsi, cosa che costituisce uno dei punti cardinali dell'approccio secondo McKenzie per diminuire i costi della lombalgia.
Lombalgia: gli esercizi per la lombalgia
Nel lavoro successivo, prima di una seconda parte molto pratica che troveremo nel prossimo fascicolo, Liemohn illustra le basi teoriche per le scelte operative che andrà a presentare, dopo una premessa bibliografica più generale, sull'utilità degli esercizi per la lombalgia. Sicuramente le considerazioni anatomo-fisiologiche sono interessanti, come pure l'attenta descrizione delle modalità di attivazione muscolare che permettono il sollevamento da terra. Le teorie di Gracovetsky, autore del quale abbiamo già incontrato qualche lavoro in passato, fanno quindi da base per le nuove scelte operative che verranno proposte e per l'importante ruolo degli addominali nell'aumento della cosiddetta "tensione circolare" che ottimizza il sollevamento. Interessante.
Lombalgia: chiropratica
Con la continuazione del lavoro di Liebenson presentato nel primo fascicolo di quest'anno, si conclude la sezione sulla lombalgia. Questo lavoro merita una premessa: il testo è tratto da un bel libro di aggiornamento per chiropratici e ad essi si rivolge. D'altra parte, chiunque sia stato negli Stati Uniti ed abbia solo un po' girato nella provincia americana si sarà reso conto di quante insegne e pubblicità di studi chiropratici esistano: almeno tante quante quelle dei dentisti! La realtà infatti di quel paese è che i disturbi muscolo-scheletrici vengono trattati da questo gruppo professionale, che peraltro ha sviluppato conoscenze terapeutiche e strutture scientifiche che vanno oramai ben al di là di quella che è la chiropratica da noi, venendo a coprire tutti gli ambiti terapeutici e preventivi. Ecco il perchè di alcuni riferimenti nel testo, che per altro, sostituendo al termine "chiropratico" quello di "rieducatore", ben si adatta anche alla nostra realtà. Entrando nel merito, dopo una prima parte molto valida, questa seconda parte rivela evidenti limiti in una impostazione teorica per noi abbastanza superata. Sembra infatti di rileggere qualche testo di diversi anni fa, dove la biomeccanica è padrona influenzando pesantemente la neurologia, mentre l'aspetto gestionale, posturale e di controllo della colonna esiste solo in quanto subisce la biomeccanica e non viceversa. La conclusione peraltro della parte del lavoro qui pubblicata propone alcuni test interessanti ed introduce alla terza sezione (nel prossimo fascicolo) eminentemente pratica con molti esempi di esercizi.
Il rachide cervicale
Dai problemi del rachide lombare a quelli del rachide cervicale: vi proponiamo di seguito due articoli interessanti. Il lavoro di Pearson porta all'attenzione della letteratura internazionale un movimento articolare cervicale molto utilizzato a fini terapeutici, ma valido anche a scopo diagnostico, dove pure meno estensiva ne risulta l'applicazione: si tratta della retropulsione della testa o retrazione del collo. Questo movimento è stato descritto negli anni con varie motivazioni e metodi applicativi ma mai estensivamente valutato, come qui avviene, nei suoi effetti fisiologici sul soggetto normale di vari gruppi di età. Per la discussione del lavoro abbiamo riportato anche il Punto di Vista pubblicato successivamente all'articolo su Spine da Donelson, ortopedico referente internazionale del McKenzie Institute, che presenta un commento sostanzialmente condivisibile, pur essendo tutto finalizzato alle logiche della sua scuola. In termini più generali, i risultati sono assolutamente comprensibili e ben esposti, anche se stupisce il dato a breve termine di modificazione dell'atteggiamento posturale della testa dei soggetti studiati, per il quale sarebbe da un lato necessario un controllo anche dopo aver semplicemente effettuato dei movimenti diversi da quelli valutati e/o a distanza di qualche ora. Non riteniamo infatti che questi movimenti a fine corsa articolare possano avere alcun ruolo rieducativo posturale, se non in termini di incremento delle informazioni propriocettive da aumento di scarica dei sensori intensamente stimolati: però questo, di per sè, non basta sicuramente.
Esercizi per il rachide cervicale
L'ottimo lavoro di Vaillant costituisce un esempio di come oggi debbano essere proposti in letteratura con serietà scientifica protocolli cinesiterapici più o meno classici. Si tratta in questo caso di un programma elettivamente studiato per allenare le capacità di controllo oculo-motorie a livello del rachide cervicale. Collateralmente, pur non essendo segnalato dagli autori, questo protocollo è sicuramente in grado di provocare una riarmonizzazione dei movimenti ed un incremento delle capacità di controllo fine della mobilità rachidea indipendentemente dal rapporto con il movimento oculare. Era preventivamente stato studiato un test in grado di registrare delle differenze tra soggetti cervicalgici e soggetti sani. Questo test è stato quindi applicato per verificare in questo caso l'efficacia della rieducazione. Rimandiamo quindi all'articolo, estremamente interessante, con due sole annotazioni: la percentuale di drop-out (vale a dire di fuoriusciti dallo studio) nell'arco di sole 10 settimane raggiunge quasi il 10%: questo può anche significare che non per tutti questo tipo di trattamento era adatto; non è stata valutata poi la differenza di risultato tra i soggetti che presentavano un'anormalità al test (82%) rispetto ai normali: questo avrebbe potuto dirci se il test poteva essere un valido elemento prognostico rispetto al risultato della terapia, e quindi anche un elemento in realtà indicativo di un possibile quadro patologico specifico di fondo (sia esso primario o secondario ad uno o più diversi altri agenti eziologici).
La curva scoliotica primaria lombare
Passiamo ora alla sezione di questo fascicolo dedicata alla scoliosi. L'articolo di Fauvy ci sembra di estremo interesse soprattutto nella prima parte, espositiva sulle caratteristiche di una tipologia di curva scoliotica idiopatica, quella primaria lombare, per alcuni versi anomala rispetto alla tipica dorsale. Vengono qui sapientemente illustrate tutte le caratteristiche clinico-radiografico-prognostiche con un'ottima iconografia. Ci pare poi estremamente interessante l'annotazione circa l'evolutività della scoliosi lombare che all'autore sembra essere maggiore in caso di diminuzione della freccia lombare (misurazione clinica della lordosi), confermando così anche le nostre osservazioni. Sarà ora necessario giungere ad una conferma numerica di questo fenomeno e del suo omologo dorsale: l'aumento della freccia a questo livello come fattore prognostico negativo per la scoliosi toracica. Essendo infatti la scoliosi una deformità in inversione delle curve sul piano sagittale, la registrazione di questo dato in età evolutiva depone per un più facile peggioramento. Venendo poi alla parte pratica di questo studio, gli esercizi proposti non ci convincono, in quanto basati principalmente su lavori mobilizzanti o potenzianti puramente asimmetrici e principalmente passivi; questo tipo di lavoro può infatti avere un senso importante, ma solo come preparazione iniziale per garantire un'acquisizione della sensibilità cinestesica e di un migliorato controllo della curva, e quindi va limitato in termini di intensità e di tempo; viceversa, ben più ampio spazio deve essere dato all'autocorrezione tridimensionale (qui limitata alla sola traslazione laterale al fine di recuperare l'appiombo frontale) ed alla rieducazione neuromotoria (qui trattata con pochi esercizi) che andrà poi prolungata ed incrementata progressivamente con una vera e propria finalità di allenamento; senza, ovviamente, mai trascurare il potenziamento muscolare, sempre simmetrico, quasi sempre isometrico e/o eccentrico, il più possibile antigravitario.
L'angolo ileolombare
Il lavoro di Caton è strettamente correlato al precedente, in quanto prende in attento esame i possibili mezzi di misurazione dell'angolo ileolombare, esponendo pure un metodo personale dell'autore. L'articolo, pur non essendo curato da un punto di vista statistico, è comunque interessante sotto l'aspetto pratico, anche grazie alla buona iconografia per chi ritiene utile questo dato nella valutazione del paziente affetto da scoliosi lombare.
Ipotesi eziopatogenetica della scoliosi lombare
Infine, il lavoro di Moret conclude la triade di studi che si occupa di questa forma di scoliosi. Viene qui esposta un'ipotesi eziopatogenetica personale dell'autore, con una conclusione di proposta terapeutica ad essa conseguente. In realtà, l'analisi teorica condotta ci pare interessante e completa rispetto alle deformazioni che si sviluppano in una scoliosi lombare, soprattutto con la puntualizzazione che le scoliosi lombari congenite possono derivare anche da deformità dei forti legamenti lombo-sacrali. Peraltro, non siamo convinti di un'ipotesi eziologica biomeccanica, come questa pur sempre resta, di origine della scoliosi: Perdriolle stesso afferma infatti che la biomeccanica è solo conseguenza di qualcos'altro, che secondo noi va probabilmente ricercato a livello del Sistema Nervoso Centrale e/o del codice genetico e/o del Sistema Connettivale. Per quanto riguarda poi le conseguenze terapeutiche derivate dall'annotazione, peraltro incidentale nel testo, che l'evoluzione della scoliosi lombare sarebbe in iperlordosi, sappiamo dagli studi biomeccanici di Graf e dalle osservazioni di Sibilla che questa è generalmente presente solo nella fase iniziale di questa forma di scoliosi. In questo momento infatti il centro di gravità dei corpi vertebrali si sposta lateralmente e l'influenza del collasso posturale è ancora elevata. Nella fase successiva di aggravamento, invece, la scoliosi lombare evolve non in lordosi ma in cifosi, a causa dello spostamento verso dietro del centro di gravità dei corpi vertebrali dopo l'iniziale proiezione laterale. Va qui comunque annotato che secondo Perdriolle non tutte le scoliosi lombari potrebbero avere lo stesso comportamento, anche se presumibilmente in ogni caso le più maligne sono quelle in inversione della curva sagittale. Questo ci porta a non concordare con la logica che scaturisce da questo lavoro (peraltro non suffragata da alcun dato statistico) della ricerca della cifosi lombare a tutti i costi durante la confezione dei corsetti così come nell'esecuzione della cinesiterapia.
Esercizi per il paziente scoliotico
Questo fascicolo si conclude con lo studio di Shirado che ci pare estremamente interessante più per una migliore conoscenza della malattia scoliosi che per l'impostazione di un trattamento con esercizi nel paziente scoliotico come gli autori, secondo noi in modo un po' forzato, cercano di fare. Viene qui dimostrato come i pazienti scoliotici abbiano delle difficoltà nel trasferimento del carico da un lato all'altro del tronco: in particolare verso il lato della concavità della curva principale portano meno peso ed impiegano più tempo. Questo risultato potrebbe dipendere da fattori biomeccanici correlati alla curva, correlati alla distribuzione dei pesi che è già alterata tra i due emicorpi, ad alterazioni della muscolatura, a disordini delle capacità di controllo neuromotorio e forse ad altro ancora. Rimandiamo comunque alla discussione dell'articolo dove buona parte di questi fattori vengono ampiamente illustrati in dettaglio.
Il Segretario Scientifico
Stefano Negrini
- Screening di patologie gravi del dorso utilizzando i sintomi del paziente - Estratto da: Roach KE, Brown M, Ricker E, Altenburger P, Tompkins J. The Use of Patient Symptoms to Screen for Serius Back Problems. JOSPT 1995; 21(1): 2-6
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