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Aggiornamento scientifico sulle patologie vertebrali
Editoriale del I fascicolo 1995
Il materiale scientifico presentato sul sito è indirizzato agli operatori del settore interessati alle patologie vertebrali. Per i pazienti le informazioni disponibili in queste pagine hanno solo un valore indicativo e non possono sostituire un parere medico.
La morfologia della scoliosi
Goldberg e coll. inaugurano questa annata con un lavoro di estremo interesse. Tutti noi, sin da quando abbiamo cominciato ad occuparci di scoliosi, ci siamo chiesti come mai le toraciche destro-convesse fossero più numerose delle sinistro-convesse. Tutti noi ci siamo proposti o ci siamo sentiti proporre delle spiegazioni, a volte più valide, a volte più fantasiose. Gli autori in questo lavoro, oltre a riproporre da un punto di vista statistico, e con scoliosi di varia gravità, la distribuzione dei tipi di curva, propongono una spiegazione di tipo logico-matematico-biologica certamente complessa ed abbastanza plausibile. Più semplicemente, da parte nostra, facciamo rilevare come ciascuno di noi sia naturalmente asimmetrico da un punto di vista funzionale, come vi sia un emisfero cerebrale dominante con una prevalenza di lato, e come plausibilmente le origini neurologiche della scoliosi idiopatiche possano essere le più probabili: ne può conseguire che, essendo la stessa la sede dell'asimmetria e quella della lesione (il sistema nervoso centrale), possa esserci una diretta correlazione. D'altra parte, questa nostra spiegazione non contraddice quella proposta da Goldberg e coll..
Piede cavo e scoliosi
Carpintero e coll. ci propongono un interessante studio sul confronto tra due patologie che spesso si associano: piede cavo e scoliosi. Dopo aver correttamente puntualizzato in introduzione che l'associazione tra questi due situazioni patologiche deve sempre far pensare ad una loro possibile eziologia secondaria, in quanto sono entrambi sintomi di alcune patologie neurologiche, la parte statistica del lavoro sviscera completamente il rapporto esistente con la scoliosi idiopatica. Ci sembra qui interessante far rilevare come la spina bifida occulta venga eliminata come possibile causa di scoliosi e piede cavo.
Patogenesi della scoliosi lombare
Yves Miramand ci propone un'interessante analisi biomeccanica sulla possibile patogenesi della scoliosi lombare e del relativo coinvolgimento del bacino e degli arti inferiori. Analogamente a quanto proposto da Dickson, per esempio, viene identificato nel movimento in estensione il primum movens della scoliosi. Questa ipotesi è certamente attendibile per la scoliosi dorsale, ma trova delle difficoltà nel tratto lombare, dove di fatto si assiste ad una progressiva evoluzione in cifosi. Questa viene spiegata dall'autore in base ad un movimento combinato di inclinazione laterale e flessione anteriore conseguente alla rotazione dei corpi vertebrali. L'estremo interesse di questo lavoro risiede nell'analitica applicazione della tridimensionalità a tutto il complesso lombo-pelvico-coxo-femorale. Se una critica possiamo muovere è quella di mantenere l'analisi nel campo della staticità, come del resto molti sono abituati a fare nei confronti della scoliosi. Ma esattamente come si deve passare dalle due dimensioni alla terza, è fondamentale cominciare ad approfondire e considerare anche l'aspetto dinamico.
Trattamento della scoliosi
A pag. 13 un contributo fondamentale da uno dei massimi cultori della terapia ortopedica della scoliosi attualmente presente in Europa: Paolo Sibilla. Egli presenta preliminarmente i risultati sui primi 50 casi giunti a maturazione ossea di scoliosi di gravità elevata (tra i 40 ed i 55 gradi Cobb) abitualmente considerate chirurgiche, e stabilizzate con il solo trattamento con corsetti non amovibili in vetroresina. In questo studio è interessante anche la disanima sulle caratteristiche di questo materiale sicuramente innovativo ed utile a ridurre alcuni degli svantaggi del gesso, pur essendo di più difficile lavorazione. In attesa delle conferme definitive e statisticamente comprovate di questo studio, si può comunque già oggi affermare che i limiti dell'intervento chirurgico si vanno sempre più alzando, e che sicuramente non hanno ragion d'essere quelle affermazioni, da più parti fatte, che l'unico trattamento è quello chirurgico, da ampliare sino alle curve di 30°: assurdità sin troppo diffuse sulla pelle (e nelle schiene) di troppi pazienti.
Voutey, De Mauroy, Mollon ci presentano un articolo didattico di concezione classica sul trattamento della scoliosi idiopatica minore. Vengono ribaditi i risultati della ricerca di Mollon e Rodot eseguita presso il Centre de Massues in collaborazione con numerosi altri centri in Europa tra i quali alcuni in Italia (Firenze, Milano, Vigevano). Interessante la sistematizzazione del lavoro, anche se personalmente non condividiamo il passaggio in cui si indica la necessità di un lavoro individuale e l'impiego di esercizi asimmetrici: l'individualizzazione è fondamentale, ma all'interno di un trattamento di piccolo gruppo. Non dobbiamo infatti dimenticare che il ragazzo affetto da una scoliosi minore è soltanto portatore di un rischio di malattia, non ancora di una patologia in atto. Certe tecniche di esercizi, la cui validità non è mai stata del resto provata, ci sembrano in questa fase di evoluzione iniziale della scoliosi sconfinare in un inutile e talvolta dannoso ... "accanimento terapeutico". Dobbiamo quindi attuare una forma di prevenzione nella quale l'ottimizzazione ed il contenimento dei costi sono elementi fondamentali, soprattutto quando, ed è dimostrato, questo non vada a discapito della qualità dell'intervento. Secondo la nostra esperienza, il momento ideale di correzione asimmetrica per un soggetto portatore di scoliosi minore è rappresentato dal movimento di autocorrezione posturale localizzato ai piani vertebrali interessati. Questo movimento, una volta appreso anche con l'aiuto del videofeedback, deve essere inserito in tutti gli esercizi del piano di lavoro per arrivare ad essere integrato nelle posture e nei gesti abituali. Sulla base dei dati della ricerca emersi nell'ultimo decennio, in particolare gli studi di Nachemson, dobbiamo considerare come obiettivo fondamentale in una scoliosi minore lo sviluppo della stabilità vertebrale attraverso il rafforzamento dei muscoli antigravitari e lo sviluppo delle reazioni di equilibrio, come indicato da Stagnara. Totalmente d'accordo siamo con gli autori per quanto concerne l'integrazione della postura corretta nella vita quotidiana e lo sviluppo di attività funzionali e sportive. Per quanto riguarda infine l'impiego sistematico di tecniche come il videofeedback, utile nell'apprendimento dell'autocorrezione, siamo favorevoli all'impiego delle tecnologie più moderne, ma senza mai dimenticare di controllarne la validità in termini di efficacia e di costi-benefici.
Instabilità lombare
Lin e coll. ci presentano un lavoro sicuramente utile per i clinici sulla valutazione delle radiografie di flesso estensione. Da anni questo è un tema dibattuto: quando considerare di essere in presenza di una instabilità lombare ? Come quantificarla ? Un metodo principe, nonostante i numerosi limiti dimostrati, sono le cosiddette radiografie dinamiche. In questo studio, sicuramente ben condotto e su numeri relativamente ampi, vengono puntualizzati i valori di normalità per il rachide lombo-sacrale e viene confermato come anche a questo livello e non solo per il rachide cervicale, sia presente, accanto alla semplice rotazione su un asse frontale, una certa traslazione tra i corpi vertebrali.
Flessione del rachide
Di estremo interesse per tutti gli operatori pratici e non ci sembra il lavoro di Liemohn e coll., in quanto cerca di verificare con metodiche scientifiche una di quelle affermazioni che costituiscono le basi della nostra professionalità: il concetto di Cailliet che, per difendere il rachide lombare da eccessivi sforzi, propone di evitare di effettuare uno stiramento degli ischio-crurali con entrambi gli arti inferiori tesi e di mantenere invece almeno un arto flesso. Da un punto di vista statistico il movimento effettuato dal rachide lombare in soggetti normali è perfettamente sovrapponibile nei due esercizi testati: come dire che l'ipotesi di Cailliet non è provata, in quanto il rachide nel suo esercizio dovrebbe flettere di meno. Gli autori però riportano in discussione alcune controdeduzioni interessanti a favore dell'ipotesi classica, alle quali rimandiamo i nostri Soci. A noi preme però far rilevare come non sempre alcuni concetti classici, ritenuti attendibili, reggano poi alla prova dei fatti. Purtroppo, infatti, molto spesso tanta della nostra "scienza" pratica deriva dall'esperienza o dalle considerazioni teoriche di alcuni grandi clinici, senza però un adeguato supporto numerico. Penso che questo lavoro potrebbe essere di stimolo per molti Soci a formulare idee di verifica pratica di molte ipotesi correnti, magari per produrre un lavoro che possa essere presentato anche al nostro Congresso di Milano.
Valutazione del dolore cervicale
Il lavoro di Sandmark e Nisell è sicuramente interessante in quanto propone un questionario per la valutazione del dolore cervicale che può essere utilizzato anche in Italia. Ovviamente, come sempre avviene per questi strumenti, la loro validazione in Svezia non corrisponde a quella italiana, soprattutto perchè è presente una importante componente semantica, oltre al fatto che le caratteristiche etniche della nostra popolazione sono diverse. Da un punto di vista pratico, comunque, viene confermata l'utilità del "disegno del dolore" da parte del soggetto, come pure la possibilità di un utilizzo intensivo del VAS (analogo visivo del dolore).
Cervico-brachialgia
Selvaratnam e coll. ci propongono un lavoro di estremo interesse clinico. Quando poter affermare che esiste un coinvolgimento del plesso brachiale in una cervico-brachialgia ? A livello lombare, infatti, sono ben noti il segno di Lasegue ed il SLR, dall'inglese Straight Leg Raising, vale a dire segno del sollevamento dell'arto inferiore teso (che va distinto dal primo in quanto il Lasegue consiste in una estensione del ginocchio partendo dalla posizione di flessione dell'anca a 90°), mentre il corrispettivo segno di Elvey per il rachide cervicale non è altrettanto bene conosciuto. In questo senso questo articolo ha il pregio di precisarne perfettamente l'esecuzione anche con un contributo iconografico, andando poi a verificarne a fondo l'efficacia, che appare confermata, come del resto la nostra pratica quotidiana ci aveva già fatto supporre. Altrettanto interessante poi, secondo noi, la disanima molto completa in discussione sulle spiegazioni alternative possibili alla positività di questo test, che oltre a farci ragionare ulteriormente sul segno di Elvey, ci obbliga a considerare più a fondo anche il suo corrispettivo lombare e qualunque altro segno clinico: ben pochi sono realmente patognomonici, la maggior parte vanno attentamente esaminati entro un quadro più ampio e complesso.
Ernia del disco
Che l'ernia del disco non sia un dato invariabile nel tempo si sapeva, o per lo meno veniva sospettato da molti. Lo studio di Maigne e Deligne offre una conferma ed un sostegno preciso a questa supposizione. Dopo aver infatti dimostrato a livello lombare in un lavoro precedente una diminuzione della dimensione del tessuto erniato diversi mesi dopo il successo del trattamento conservativo, in questo lavoro il risultato viene confermato a livello cervicale. Ci pare qui importante sottolineare alcuni dati che ci sembrano critici, sia perchè le ipotesi di altri autori e di alcuni Soci possono non coincidere con quelle proposte, sia perchè studi effettuati in altra maniera potrebbero condurre a risultati diversi: il lavoro si riferisce ad ernie discali "molli", vale a dire dovute alla fuoriuscita del nucleo polposo; la verifica strumentale con una seconda TAC viene effettuata a distanza di diversi mesi dalla prima, ma anche dopo molto tempo dalla scomparsa dei sintomi in seguito al trattamento conservativo; l'ipotesi sostenuta riguarderebbe un riassorbimento del materiale in seguito ad una organizzazione dello stesso, e non ad un ritorno in sede del nucleo stesso.
Problemi cervicali
Takala e coll. dimostrano che effettuare una ginnastica di gruppo una volta alla settimana non ha efficacia nel ridurre i problemi cervicali in soggetti affetti da questi disturbi. Il lavoro condotto in palestra era in realtà altamente aspecifico e, come viene fatto rilevare dagli autori, non era molto intenso, non essendo stato in grado di provocare variazioni della prestazione muscolare. Due considerazioni scaturiscono: forse un lavoro più specifico potrebbe essere più efficace oppure, contrariamente a quanto avviene per il rachide lombare, fare solo dell'attività fisica, ma senza intervenire per esempio sull'ergonomia, non è sufficiente per la salute del rachide cervicale.
Robert ci offre un lavoro pratico di estremo interesse soprattutto per l'argomento trattato: le cefalee muscolo-tensive. Questa entità nosologica rientra sicuramente tra le cefalee più frequenti in un ambulatorio di chinesiterapia e spesso per l'operatore, come ben fa rilevare l'autore, è sin troppo disponibile la scorciatoia di attribuire il tutto esclusivamente a problematiche psicologiche. E' quindi necessario espletare completamente l'iter diagnostico, prima di poter concludere su una principale componente psicogena. Una volta giunti a questa conclusione, può essere utile impostare un trattamento come quello proposto in questo lavoro, che sicuramente può aggiungersi al bagaglio di un terapista, accanto ad altre tecniche più consolidate.
Gouilly e coll. affrontano un altro tema pratico di frequente riscontro ma spesso trascurato: le dorsalgie di origine cervicale. L'approccio è rigoroso e sistematico, ma presenta un problema di fondo che va considerato partendo dalla frase che conclude l'introduzione di questo lavoro. Se infatti è vero che quasi sempre il paziente viene affidato al terapista con la sola diagnosi di dorsalgia, è altrettanto vero che la diagnosi eziologica non è l'unica disponibile. In tutti questi pazienti è infatti essenziale fare una diagnosi funzionale, che da sola permette di impostare coerentemente un trattamento rieducativo che, in quanto tale, è fondamentalmente orientato alla funzione. E proprio qui va individuato il limite di questo lavoro che, se è sicuramente chinesiterapico, nel senso che tende a migliorare i danni dell'apparato locomotore attraverso manovre basate sul movimento, non è rieducativo in quanto manca di quell'approccio funzionale globale che unico permette un recupero nella maniera più completa. Al di là di questo, estremamente valida è invece la scelta di adottare diverse tecniche e di utilizzarle per trattare i difetti localizzati in base al bilancio a carico dei singoli tessuti.
Ergonomia
Molto interessante il lavoro di Lempereur. Questo studio, di carattere eminentemente pratico, e distribuibile con estrema facilità come suggerimento a tutti i pazienti seguiti per le lombalgie, ma anche proponibile nelle fabbriche o nei nostri luoghi di lavoro (sanità), apporta una serie di suggerimenti molto validi sul vestiario da adottare sul luogo di lavoro per poter al meglio rispettare l'ergonomia. Sono solo proposte, ma sicuramente molto valide ed utili.
Terminologia tridimensionale
Il fascicolo si conclude con un lavoro essenziale che ci accompagnerà per tutto il 1995 e che è stato edito dalla SRS (Scoliosis Research Society) al fine di standardizzare la terminologia di quanti si occupano di scoliosi. Il lavoro è concettualmente impegnativo, nasce dal mondo della ricerca più avanzata, ma ha una funzione secondo noi essenziale perchè, attraverso i termini e le loro precise definizioni, è possibile divulgare concetti essenziali. Per esempio: senza il torsiometro di Perdriolle la rotazione vertebrale sarebbe un concetto molto più astratto; oppure senza le definizioni di limitanti ed apicali il rachide scoliotico sarebbe un continuo, un insieme non diviso in più curve. Questo è il senso dello studio di Stokes che invitiamo a leggere, pur con le difficoltà di un testo impegnativo. Ci sembra infine importante sottolineare che tra i 48 membri del Comitato autore del lavoro c'è un solo italiano: il Dott. S. Becchetti, Socio Onorario del nostro Gruppo. Tra gli stranieri, poi, ce ne sono molti a noi collegati attraverso la comune iniziativa della SIRER, quali la Duval-Beaupère, Perdriolle, Chopin, Burwell, Dubousset, ed altri ancora.
Il regolo di Raimondi
Infine, questo fascicolo ci offre un gentile omaggio di un nostro Socio, Paolo Raimondi, che da anni ha proposto un regolo per facilitare il calcolo della rotazione vertebrale. Questo regolo viene ora usato da molti, ed è stato studiato dimostrando un'affidabilità pari a quella del torsiometro di Perdriolle (Weiss, 1994). Ora ci viene presentata e regalata questa Tavola Raimondi che sperimenteremo.
Buon lavoro e buona lettura!
Il Segretario Scientifico
Stefano Negrini
- La scoliosi toracica sinistra. Perchè così diversa? - Estratto da: Goldberg GJ, Dowling FE, Fogarty EE. Left Thoracic Scoliosis Configurations. Why So Different? Spine 1994; 19(12):1385-9
- Importante nell'uso delle Tavole o del Regolo Raimondi. Raimondi
Gruppo di Studio della Scoliosi
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