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Aggiornamento scientifico sulle patologie vertebrali

Editoriale del III fascicolo 2004

Stefano Negrini
Segretario Scientifico Nazionale del Gruppo di Studio Scoliosi e patologie vertebrali (GSS)
Direttore Scientifico di ISICO (Istituto Scientifico Italiano COlonna vertebrale), Milano

	La scoliosi idiopatica oggi: una serie di lavori imperdibili e fondamentali
	La cervicalgia: studi randomizzati controllati, metanalisi ed esercizi
	La lombalgia del bambino: zainetto ma non solo
	La lombalgia: fasciature calde in fase acuta, manipolazioni, esercizi, terapia cognitivo-comportamentale, ed anche qualcosa sulla fase sub-acuta
	Le Pagine verdi: tutto su allenamento aerobico e rachidee
	Indice

L'anno sociale 2004 si chiude con un bilancio positivo per la vita del nostro Gruppo di Studio: i fascicoli, il sito, le giornate di aggiornamento, ed ancora la newsletter, i dibattiti su Internet, e tanto altro ancora. Di certo chi è socio del GSS non ha tempo per annoiarsi, anzi fa fatica a seguire tutto quanto riusciamo ad offrire in termini di aggiornamento e possibilità di crescita professionale. Ma guardare indietro serve solo a proiettarsi meglio nel futuro: il prossimo anno abbiamo già programmato la Giornata di Aggiornamento primaverile (che probabilmente verrà seguita anche da una autunnale): riguarderà un tema essenziale per tutti i nostri soci, come la lombalgia cronica. Troppi si improvvisano oggi a parlare di questo tema, e forse qualcuno penserà che non valga la pena proporre l'ennesimo momento formativo: non è così, perché proprio l'essere sempre al passo con i tempi ci consentirà di offrire ai partecipanti qualcosa di veramente nuovo e "fresco di giornata", ossia una lettura della cronicità cui siamo giunti da poco, e che oggi in Italia non presenta nessuno. Lo faremo con il nuovo, fresco e divertente stile delle nostre giornate, che dal consiglio del Ministero di utilizzare strumenti come il Role Playing, ha tratto una linfa vitale che il successo con i partecipanti dimostra ogni volta. Il tutto sarà preceduto il giorno prima da un evento organizzato da ISICO, con la collaborazione del GSS, assolutamente nuovo nel panorama dei Congressi italiani del settore. Il primo Evidence Based Meeting "R&R 2005", Rachide e Riabilitazione Multidisciplinare, che ci porterà alle frontiere delle nuove conoscenze nel nostro campo con una nuova formula: solo il successo di partecipazione confermerà l'utilità di affrontare anche in futuro uno sforzo scientifico, organizzativo e gestionale come quello condotto per fare qualcosa che oggi è unico. Le iniziative in cantiere sono anche altre, ma ci sarà il tempo di parlarne nei prossimi fascicoli.
Prima di procedere con il fascicolo vero e proprio, due parole sulla nuova rubrica che inauguriamo da questo numero. Infatti Boccardi, un vero Maestro per la Riabilitazione in Italia, inizia con questo fascicolo a catalogare nella sua rubrica a pag. 279 i PdV apparsi nei nostri fascicoli dal 1997 ad oggi, suddividendoli per argomenti e temi di interesse. Non possiamo che essergli tutti molto grati per questa preziosa raccolta di riflessioni, frutto di una lunga esperienza di studio, di insegnamento e di mezzo secolo di lavoro sul campo a diretto contatto dei pazienti. E' ovvio che, come sempre accade per chi ha una forte personalità, non tutti possano essere d'accordo con alcune sue posizioni, ma la sua parola è fondamentale, non solo interessante, per tutti noi. E veniamo ora ai contenuti.

La scoliosi idiopatica oggi: una serie di lavori imperdibili e fondamentali

L'articolo di Weinstein a pag. 284 è uno di quelli fondamentali che devono entrare nella cultura di base di tutti quanti si occupano di colonna, anche se non specificamente di scoliosi. Ci presenta infatti la storia naturale a 50 anni dei pazienti affetti da scoliosi idiopatica adolescenziale. E' uno studio che sfata miti e conferma conoscenze: è vero che il paziente peggiora con gli anni, che aumenta la disabilità e che ci sono dei problemi estetici anche rilevanti; non è vero invece che ci sono danni cardio-polmonari o che aumenta la mortalità. Inoltre, al di là della corretta gestione del dolore e del miglioramento delle capacità funzionali, è molto giusto sottolineare gli aspetti psico-sociali come fanno gli autori. Non aggiungo altro: ognuno si deve leggere con attenzione questo studio, insieme al commento di Sponseller a pag. 291, che era sullo stesso numero di JAMA in cui è apparso l'articolo di Weinstein, ma a cui abbiamo dato il valore di articolo e non di PdV, per l'enorme importanza intrinseca. Il lavoro di Sponseller riassume egregiamente i risultati in letteratura. La grande originalità di questo editoriale è che, pur essendo prodotta da un americano, è di gran lunga più "conservativo" di quanto siamo abituati a vedere oltreoceano. Si parla di corsetto, e soprattutto di lasciar scegliere ai pazienti la strategia terapeutica più congeniale. Unico grande assente: l'esercizio correttivo, ma questo è un limite di ricerca che, sia pure con grande fatica, in molti stiamo cercando di colmare.

Molto interessante anche lo studio di Diedrich a pag 293 perchè tratta di una patologia poco nota con un taglio estremamente concreto: cosa succede a lungo termine nelle scoliosi infantili autorisolventi? Si tratta di pazienti nei primi 18 mesi di vita con una scoliosi che si risolve spontaneamente e quindi di norma non vengono trattati, ma solo osservati. In realtà, non è il caso di questo articolo, in cui venivano prescritti gessi e riabilitazione, anche se gli egregi risultati a lungo termine, che implicano colonna normale e nessuna evolutività in pubertà, autorizzano a mettere totalmente in crisi il gesso e sicuramente in grosso dubbio la fisioterapia, anche perchè si tratta solo di manovre passive che forse hanno scarso significato in sè. Fondamentale poi la descrizione di un metodo di riconoscimento delle forme evolutive rispetto a quelle transitorie.

Lo studio di Tribus a pag. 402, articolo ONLINE, è molto interessante ed educativo su una patologia, come la scoliosi degenerativa, poco nota nella sua eccezione nosografica. Si tratta di un riassunto delle conoscenze attualmente disponibili su diagnosi, prognosi e trattamento. Personalmente, dal momento che in alcuni di questi studi non era ben definito il punto di partenza, continuo ad avere il grosso dubbio che le scoliosi degenerative importanti fossero in realtà già delle scoliosi minori. Al contrario, una scoliosi di 15°/20° può in effetti essere "de novo", ma compare troppo tardi, essendo degenerativa, per evolvere molto. In ogni caso, il lavoro, soprattutto nella prima parte, rimane educativo in ambito di teoria e scelte diagnostico-terapeutiche. Infine, resta il fatto che gli approcci chirurgici per questo tipo di scoliosi probabilmente non sono così frequenti nè così necessari.

Continuiamo con studi di alto livello metodologico e notevole importanza riabilitativa, con Weiss a pag. 296, che porta prove di efficacia significative a favore della riabilitazione nel paziente scoliotico, quand'anche la curva sia molto importante. Si tratta di una realtà operativa ben difficilmente riproducibile altrove, dato che implica 4 settimane di ricovero: una terapia quindi psicologicamente e monetariamente molto costosa in altri ambiti. Eppure, questo intensissimo e tremendo bombardamento posturale è efficace in curve anche gravi: questo deve far pensare. Lavoro da leggere e meditare.

Da sempre si cerca di produrre un corsetto non rigido per correggere la scoliosi, e finora non ci si è riusciti. Il lavoro di Coillard a pag. 302 esplora ulteriormente questo campo affascinante con una ortesi che cerca ambiziosamente di lavorare tramite la fisiologia del movimento più che con spinte passive. Vanno però fatti alcuni commenti: rispetto a "nulla" o alla FES (Stimolazione elettrica funzionale) lo Spine-Cor è superiore, ma serve il controllo con corsetti rigidi ben costruiti; è troppo generico dire che è stato tolto "verso" la maturità scheletrica e dopo 2 anni dal menarca; è un po' azzardato lasciare a tutti il corsetto 20 ore su 24 senza differenze; e il modellamento estetico? Si può ancora ottenere? Strano che gli autori non abbiano accennato al maggior vantaggio che un siffatto corsetto dovrebbe implicare: l'accettabilità del paziente. E' possibile che questo tipo di corsetto sia più accettato di quelli rigidi e indossato con minori remore psicologiche, ma è anche possibile che, comprendendo gli arti e influendo sul movimento, il vantaggio non sia poi così marcato.

Dubousset, a pag. 307, è l'inventore della moderna chirurgia del rachide scoliotico, e qui presenta e discute brevemente l'intervento da lui messo a punto. Il lavoro va letto, ma voglio evidenziare a tutti una perla di saggezza contenutavi: "Per una scoliosi idiopatica in realtà, molto più della correzione angolare, conta l'equilibrio spaziale del segmento del rachide e ancor più l'equilibrio dei segmenti non strumentati e artrodesizzati". Provate ad applicare questo concetto ai trattamenti conservativi: è esattamente così.

La cervicalgia: studi randomizzati controllati, metanalisi ed esercizi

Interessante lo studio di Korthals-de Bos a pag. 309, pubblicato dal British Medical Journal. Purtroppo in tempo di razionamento delle risorse siamo costretti a tenere in debito contro i costi della cura e questo lavoro, ben condotto, comincia ad indicarci alcune soluzioni. Un po' vaga la selezione dei pazienti (per età e criteri), inoltre non è dato sapere se i 3 gruppi randomizzati erano uniformi per gravità e durata del dolore e per le altre principali caratteristiche anagrafiche. Rimane il dubbio sull'efficacia delle tecniche in base alla stratificazione temporale, ossia la distinzione tra fase acuta e cronica della patologia. Sono infatti qui inclusi pazienti con dolore da più di 2 settimane in modo un po' generico.

Il lavoro di Wang a pag. 311 è molto bello. Si tratta di una esemplare categorizzazione dei disturbi cefalici e cervicobrachiali che indirizza con chiarezza sia per la diagnosi che per il trattamento. Infatti questo studio è interessante soprattutto per l'algoritmo delle decisioni cliniche. Gli autori, e condividiamo pienamente questo approccio, insistono sul trattamento individualizzato e specifico nonchè sulla necessità di stratificare (classificare) i pazienti. In questo modo arrivano a dimostrare, con gruppo di controllo purtroppo non randomizzato (ed è questo il limite principale del lavoro), l'efficacia della fisioterapia individualizzata e ci offrono contemporaneamente, tra figure e tabelle, una gran quantità di strumenti di lavoro e riflessione.

Le metanalisi come quelle di Sarig-Bahat a pag. 318 sono rare nel campo della cervicalgia, o meglio del suo trattamento conservativo, anche perchè relativamente pochi sono gli studi. Un altro problema è la mancanza di una accurata classificazione: se è vero infatti che ci può essere una certa analogia tra rachide cervicale e lombare, non è vero che la attuale semplice replica craniale dei principi derivati dalla ricerca a livello vertebrale caudale, sia sempre giusta e corretta. Questo lavoro più che essere letto necessita di essere "spulciato", cercando nelle tabelle tutti i dati di maggiore interesse individuale, oltre ovviamente a cogliere le verità d'insieme sintetizzate nel testo. Anche questo studio è molto importante per le nostre prassi quotidiane.

Il lavoro di Ylinen a pag. 402, articolo ONLINE, è ben condotto, con risultati che sembrano incoraggiare ulteriormente l'uso di esercizi che incrementano la forza. Dal punto di vista metodologico, buona la numerosità del campione e da notare il fatto che gli esaminatori fossero in cieco rispetto al trattamento effettuato. Va sottolineato, rispetto ai contenuto dell'esercizio, come i due gruppi comprendessero entrambi un lavoro isometrico, dei quali uno molto più intensivo (allenamento della forza) con risultati positivi maggiori, ma nei soli criteri di risultato secondari, rispetto all'allenamento cosiddetto della resistenza.

La lombalgia del bambino: zainetto ma non solo

Discutendo con l'amico Balagué (lavoro a pag. 323), autore di questo editoriale sulla lombalgia nel bambino pubblicato dal prestigioso The Lancet, ho avuto modo di dirgli che questo suo contributo era un vero "concentrato di cervello": in poco spazio c'è una tale summa di conoscenze distillate che va letto con molta attenzione. Chiudiamo con una semplice domanda, racchiusa nelle ultime due righe: siamo sicuri di sapere cosa significa dolore per un bambino (sopratutto quando gli viene posta una domanda sul dolore)?

Un altro lavoro imperdibile per chi si occupa di rachide del bambino è quello di Hakala a pag. 324. Si tratta di una indagine epidemiologica sulla popolazione generale importante sia per indirizzo delle politiche sanitarie che per l'applicazione clinica. In questi termini solleva molte domande sugli stili di vita odierni e sul loro effetto sui bambini in crescita. L'articolo è totalmente in linea con le idee di Balaguè: l'assenza di adeguati screening e attenzioni scolastiche inducono a sottostimare un problema assai comune, che quando emerge, induce nei medici idee catastrofiche nei confronti dei giovani pazienti. Non per niente questo studio ha avuto l'attenzione addirittura del British Medical Journal.

Discretamente interessante lo studio di Sjölie a pag. 359 sui fattori psicosociali della lombalgia del bambino, anche per l'accurata revisione riportata nella discussione. Rimangono ancora molte le incertezze per trovare delle associazioni significative. In ogni caso il problema esiste, è a sicura genesi multi-fattoriale, necessita di accurata indagine anamnestica, clinica, strumentale e psico-sociale. Il mal di schiena comune dell'adolescente va trattato come in età adulta, stratificando le fasi temporali e individuando uno schema terapeutico individuale. Di qualche interesse il concetto di correlazione a U tra mal di schiena e attività fisica, e cioè che troppa o troppo poca fa comunque male. Concetto che si applica a tutti i "sistemi" biologici.

Chiedere ad uno studioso che per anni si è occupato di un argomento se è interessante un lavoro sistematico e ben fatto sul tema dà luogo a risposte quanto meno scontate: questa è la situazione rispetto all'articolo di Mackenzie a pag. 363 che tratta il problema degli zainetti scolastici. Si tratta di una buona revisione complessiva per chi vuol sapere di più su un tema che ha oramai conquistato una attenzione di primo piano in letteratura e che sarà interessato da molti altri studi a venire.

Lo studio di Larsen a pag. 402, articolo ONLINE, è interessante e molto predittivo nella sua estrema semplicità. Riguarda un ambiente molto particolare: quello militare, che però può rappresentare un ambiente "sperimentale" per alcuni aspetti ideale. Risulta qui che le estensioni McKenzie insieme ad una Back School introdotti a scopo preventivo riducono considerevolmente i problemi di schiena. L'immagine dell'esercizio regolare e della conoscenza dei problemi della schiena ne escono molto rafforzati in ambito preventivo. Non concordo però pienamente sull'avvertenza che l'efficacia possa essere bassa nella popolazione generale per la scarsa adesione. Gli esercizi proposti sono semplici e con una buona motivazione sono adeguatamente introducibili in una routine domestica.

La lombalgia: fasciature calde in fase acuta, manipolazioni, esercizi, terapia cognitivo-comportamentale, ed anche qualcosa sulla fase sub-acuta

Due lavori di Nadler trattano lo stesso problema con la stessa terapia in due situazioni differenti. Il primo lavoro (a pag. 367) semplice, corretto e molto intrigante, tratta dell'utilità nella lombalgia acuta di fasce con impacco caldo. La fasciatura rappresenta sicuramente anche aspetti psicologici (rassicurazione, sicurezza, "presa in carico" del problema) oltre a quelli fisici legati alla termoterapia. Questi presidi rientrano in ogni caso all'interno di una terapia sintomatica utile in fase acuta. Da osservare che lo studio però si concentra su un lasso di tempo molto ristretto e non dà alcuna indicazione sull'effetto a distanza, così come si guarda bene dal riferire, anche in maniera informale (come è stato fatto nella discussione per il confronto fasciatura riscaldata verso fasciatura non riscaldata) sul confronto tra fasciatura riscaldata e ibuprofene.

Il secondo studio (sempre Nadler a pag. 370) riguarda di nuovo la lombalgia acuta, ma il trattamento viene proposto di notte registrando il risultato diurno. I risultati sono anche in questo caso positivi. Attendiamo quindi il confronto tra le due modalità operative e, soprattutto, di sapere se a parte il beneficio a breve termine, questa terapia riduce durata e/o intensità e ricorrenza dei fenomeni di lombalgia.

Il contributo di Harvey a pag. 373 illustra efficacemente un percorso sistematico di utilizzo delle terapie manuali in ambito riabilitativo che costituisce una concreta interpretazione delle conoscenze correnti: questa sistematizzazione è attualmente oggetto di studio specifico. Si tratta di un buon contributo a favore di un intervento organizzato e ben pianificato, a partire da una accurata valutazione iniziale, che non considera più la manipolazione come una mono-terapia, ma inserita in un programma più ampio. E' un esempio di come si può approntare un percorso scientifico di validazione delle metodiche riabilitative anche non tradizionali.

Lo studio di Hurwitz a pag. 378 denota un nuovo tentativo da parte della chiropratica di portare prove di efficacia a favore della metodica, che resta comunque una terapia passiva, utile in parte in fase acuta / sub-acuta o ricorrente, ma con molti dubbi in fase cronica e disabilitante. Questo lavoro inoltre porta a considerazioni metodologiche molto importanti. Ben diversa è l'efficacia statisticamente significativa da quella clinicamente significativa. In questo lavoro infatti la prima viene raggiunta, ma non la seconda: ossia, in generale i pazienti hanno mediamente un beneficio, ma questo è solo un fatto statistico e non tale da essere percepito.

Il lavoro di Aure a pag. 381 apparentemente confronta, in uno studio di discreta qualità metodologica, tra l'altro ben commentato dal PdV di Lindström a pag. 384, la terapia manuale e la cinesiterapia. In realtà va però sottolineato che l'articolo confronta un programma di esercizi specifici associati a un po' di terapia manuale con un programma generico di allenamento. Inoltre, erroneamente vengono definiti come cronici dei pazienti sub-acuti o al massimo sub-cronici (dolori tra 2 e 6 mesi).

Con Descarreaux a pag. 385 affrontiamo una serie di temi molto interessanti. E' meglio se ti prescrivo un po' di esercizi generici o se cerco di migliorare i tuoi deficit fisici specifici ? Ovviamente, meglio se cerco di migliorare i tuoi deficit! Anche se il risultato è apparentemente scontato, è ugualmente importante: intanto perchè si tratta di esercizi svolti a casa; poi perchè stimola il rieducatore verso due obiettivi importanti: l'individualizzazione e la progressione dei piani di trattamento. Inoltre, la valutazione chinesiologica è alla base della riuscita del programma di chinesiterapia. Interessante infine l'annotazione finale sull'utilità del diario personale per monitorare la compliance: è questo un dato comune con la nostra esperienza personale.

Due lavori consecutivi si occupano di uno dei temi meno trattati in letteratura della lombalgia: la fase sub-acuta. Entrambi si occupano di approcci multidimensionali.

Il primo, di Karjalainen a pag. 402, articolo ONLINE, è accompagnato da un PdV illuminante di Pransky. Viene proposta una integrazione all'approccio multidimensionale che si rivela efficace. Quello che è definito un mini-intervento peraltro non sembra proprio un "mini" intervento (visita presso due specialisti + fisioterapia). Rimane da sottolineare come probabilmente, anche a detta degli autori, una delle componenti del successo dell'intervento sia stata la rassicurazione del paziente. Da sottolineare inoltre l'idea interessante, anche se qui non determinante, della visita sul luogo di lavoro, peraltro da riservare ai pazienti con lombalgia altamente disabilitante. E' quanto sottolinea anche Pransky nel PdV: probabilmente la non efficacia deriva dall'applicazione nella popolazione non corretta.

Il secondo studio, di Storheim a pag. 393, è forse un altro degli "highlights" di questo fascicolo. Vengono qui per la prima volta confrontate le due tecniche riabilitative che più si sono mostrate efficaci nel dolore cronico. La premessa è che andrebbero applicate in modo diverso: la prima, la terapia cognitivo-comportamentale, è essenziale per tutti. La seconda, gli esercizi, riguarderebbe solo chi ha una elevata disabilità. Intanto, si conferma (dalle percentuali di abbandono) che far sudare la gente (ginnastica intensiva) è sempre difficile. Sembra esserci sempre una complessiva maggior predisposizione per una terapia "subita" piuttosto che "vissuta". Pertanto entrambi gli approcci si dimostrano efficaci, sia pure su outcome diversi. Molto importante nella pratica quotidiana.

La terapia cognitivo-comportamentale: questa sconosciuta in Italia nel campo della lombalgia (ed è questo uno dei motivi, insieme alla sua enorme importanza terapeutica, per la quale l'abbiamo inserita ampiamente nella nostra Giornata di Aggiornamento di marzo 2005). D'altra parte, per applicarla con efficacia ci vogliono sia una forte conoscenza scientifica, che un buon background clinico e teorico, oltre a capacità e sensibilità psicologiche: eppure, è forse ad oggi una delle più sicure strade da percorrere con il lombalgico cronico. E la pratica clinica ce lo conferma continuamente. A pag. 393, McCracken ci presenta sull'argomento un contributo poderoso e bellissimo, che spiega a fondo la terapia cognitivo-comportamentale. Il pilastro centrale ideologico è riassumibile in "funzione malgrado il dolore". Meglio sarebbe cominciare la lettura dalle conclusioni: in effetti lo studio è apparentemente un po' pesante ... ma chi avrà la voglia di arrivare fino in fondo avrà trovato molte informazioni interessanti che possono costituire un valido background per un efficace approccio al paziente con dolore cronico.

Lo studio di Hiebert a pag. 402, articolo ONLINE, indaga un argomento veramente poco valutato in letteratura. Tutti dicono che in caso di lombalgia si deve continuare il lavoro, e che al massimo si devono considerare limitazioni momentanee da verificare caso per caso. In questo studio si valuta proprio se queste limitazioni sono utili. L'argomento è interessante, ma lo studio è preliminare con conclusioni incerte, visto che si tratta di una verifica osservazionale. E' possibile infatti che chi ha ricevuto il consiglio di limitazioni avesse già una situazione di partenza più grave, e quindi che il risultato finale migliore, anche se non statisticamente significativo, sia ancora più importante.

L'ultimo editoriale dell'anno, di Rang a pag. 402, articolo ONLINE, apre come al solito una prospettiva e nuova con cui guardare alla nostra professione: istruttivo e curioso, anche se non strettamente legato alla nostra clinica quotidiana.

Le Pagine verdi: tutto su allenamento aerobico e rachide

L'allenamento aerobico non rientra necessariamente tra le competenze di chi si occupa a livello terapeutico dei problemi di schiena, anche se da diversi anni ormai sappiamo quanto esso sia importante per i lombalgici (probabilmente per lo stesso motivo - sia pure inverso - per cui il fumo è deleterio: l'ossigenazione di tessuti scarsamente irrorati). L'enciclopedico contributo di Bezner a pag. 325 riportato nelle nostre Pagine Verdi può quindi essere un valido mezzo di aggiornamento e crescita professionale per chi poco se ne è occupato sinora, un bel ripasso per chi invece ben conosce questi principi. Dalle basi scientifiche, alle reazioni (normali ed anomale) all'esercizio, ai benefici psicologici, sino ad esaustive e molto interessanti linee guida di applicazione clinica, per concludersi con un caso clinico, e le prospettive pediatriche e geriatriche, l'articolo ci dice tutto con abbondanza di bibliografia e tabelle.

A pag. 348 continua la presentazione della serie di articoli di Liebenson, dall'elevato contenuto pratico. Per il commento rimandiamo alle valutazioni espresse a pag. 270 del Fascicolo precedente.

Come sempre, ci accompagna anche Trevisan a pag. 403: da non perdere le sue riflessioni ed il suo brillante riassunto delle ultime novità. Non mi resta che augurarvi buona lettura e darvi l'appuntamento al prossimo anno con i fascicoli ed al 11-12 marzo con Congresso R&R 2005 e Giornata di Aggiornamento.

 

Il Segretario Scientifico
Stefano Negrini

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Indice del III fascicolo 2004

1. Salute e stato funzionale di pazienti con scoliosi idiopatica non trattata. Uno studio su 50 anni di storia naturale
   Estratto da: Weinstein SL, Dolan LA, Spratt KF, Peterson KK, Spoonamore MJ, Ponseti IV. Health and Function of Patients With Untreated Idiopathic Scoliosis. A 50-Year Natural History Study. JAMA 2003:289(5);559-567 (Referenze Bibliografiche n. 62).
   

2. Valutiamo la scoliosi
   Estratto da: Sponseller PD. Sizing Up Scoliosis. JAMA 2003:289(5);608-609 (Referenze Bibliografiche n. 16).
   

3. Osservazione a lungo termine e trattamento della scoliosi idiopatica infantile
   Estratto da: Diedrich O, von Strempel A, Schloz M, Schmitt O, Kraft CN. Long-term observation and management of resolving infantile idiopathic scoliosis. A 25-year follow-up. The Journal of Bone and Joint Surgery 2002:84-B(7);1030-1035 (Referenze Bibliografiche n. 38).
   

4. Evoluzione della scoliosi idiopatica trattata con riabilitazione per pazienti ricoverati (SIR): studio con gruppo di controllo
   Estratto da: Weiss HR, Weiss G, Petermann F. Incidence of curvature progression in idiopathic scoliosis patients treated with scoliosis in- patients rehabilitation (SIT): an age- and sex-matched controlled study. Pediatric Rehabilitation 2003:6(1);23-30 (Referenze Bibliografiche n. 46).
   

5. SpineCor - un corsetto non rigido per il trattamento della scoliosi idiopatica: risultati post-trattamento
   Estratto da: Coillard C, Leroux MA, Zabjek KF, Rivard CH. SpineCor - a non-rigid brace for the treatment of idiopathic scoliosis: post-treatment results. Eur Spine J 2003:12;141-148 (Referenze Bibliografiche n. 21).
   

6. L'intervento C.D.
   Estratto da: Dubousset J. L'intervention C.D.. Résonances Européennes du Rachis 2002:10(33);1311-1312
   

7. Costo-efficacia della fisioterapia, della terapia manuale e delle cure del medico generico per la cervicalgia
   Estratto da: Korthals-de Bos IBC, Hoving JL, van Tulder MW, Rutten-van Mölken MPMH, Adèr HJ, de Vet HCW, Koes BW, Vondeling H, Bouter LM. BMJ 2003:326;911-914 (Referenze Bibliografiche n. 16).
   

8. Efficacia della fisioterapia per pazienti con cervicalgia
   Estratto da: Wang WTJ, Olson SL, Campbell AH, Hanten WP, Gleeson PB. Effectiveness of Physical Therapy for Patients with Neck Pain. An Individualized Approach Using a Clinical Decision-Making Algorithm. American Journal fo Physical Medicine & Rehabilitation 2003:82(3);203-218 (Referenze Bibliografiche n. 60).
   

9. Evidenza per la terapia a base di esercizi nelle cervicalgie di origine meccanica
   Estratto da: Sarig-Bahat H. Evidence for exercise therapy in mechanical neck disorders. Manual Therapy 2003:8(1);10-20 (Referenze Bibliografiche n. 26).
   

10. La lombalgia nei bambini
    Estratto da: Balagué F, Dudler J, Nordin M. Low-back pain in children. The Lancet 2003:361(26) (Referenze Bibliografiche n. 8).
    

11. Il mal di schiena, al collo e alle spalle negli adolescenti
    Estratto da: Hakala P, Rimpelä A, Salminen JJ, Virtanen SM, Rimpelä M. Back, neck, and shoulder pain in Finnish adolescents: national cross sectional surveys. BMJ 2002:325;743-745 (Referenze Bibliografiche n. 12).
    

12. I fattori psicosociali del mal di schiena negli adolescenti
    Estratto da: Sjölie AN. Psychosocial correlates of low-back pain in adolescents. Eur Spine J 2002:11;582-588 (Referenze Bibliografiche n. 34).
    

13. L'uso degli zainetti: fattore di rischio per il mal di schiena nei bambini
    Estratto da: Mackenzie WG, Sampath JS, Kruse RW, Sheir-Neiss GJ. Backpacks in Children. Clinical Orthopaedic and Related Research 2003:409;78-84 (Referenze Bibliografiche n. 69).
    

14. La terapia con fasciatura calda nel trattamento del dolore cervicale non specifico
    Estratto da: Nadler SF, Steiner DJ, Erasala GN, Hengehold DA, Abeln SB, Weingand KW. Continuous Low-Level Heatwrap Therapy for Treating Acute Nonspecific Low Back Pain. Arch Phys Med Rehabil 2003:84;329-334 (Referenze Bibliografiche n. 31).
    

15. Indicazioni e risultati della chirurgia ricostruttiva nel dolore cronico di origine vertebral
    Estratto da: : Nadler SF, Steiner DJ, Petty SR, Erasala GN, Hengehold DA, Weingand KW. Overnight Use of Continuous Low-Level Heatwrap Therapy for Relief of Low Back Pain. Arch Phys Med Rehabil 2003:84;335-342 (Referenze Bibliografiche n. 37)
    

16. Trattamento concordato di manipolazione spinale per il trattamento del mal di schiena
    Estratto da: Harvey E, Burton AK, Moffett JK, Breen A. Spinal manipulation for low-back pain: a treatment package agreed by the UK chiropractic, osteopathy and physiotherapy professional associations. Manual Therapy 2003:8(1);46-51. (Referenze Bibliografiche n. 24).
    

17. Il trattamento del mal di schiena: un confronto fra cure mediche e cure chiropratiche associate e non a terapie fisiche
    Estratto da: Hurwitz EL, Morgenstern H, Harber P, Kominski GF, Belin TR, Yu F, Adams AH. A Randomized Trial of Medical Care With and Without Physical Therapy and Chiropractic Care With and Without Physical Modalities for Patients With Low Back Pain:6-Month Follow-Up Outcomes From the UCLA Low Back Pain Study. Spine 2003:27(20);2193-2204 (Referenze Bibliografiche n. 52).
    

18. Terapia manuale e chinesiterapia nel trattamento del mal di schiena cronico. Uno studio randomizzato, controllato, con un follow-up di 1 anno
    Estratto da: Aure OF, Nielsen JH, Vasseljen O. Manual Therapy and Exercise Therapy in Patients With Chronic Low Back Pain. Spine 2003:28(6);525-532 (Referenze Bibliografiche n. 47).
    

19. Valutazione di un programma specifico di esercizi domiciliari per il mal di schiena
    Estratto da: Descarreaux M, Normand MC, Laurencelle L, Dugas C. Evaluation of a Specific Home Exercise Program for Low Back Pain. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 2002:25(8);497-503 (Referenze Bibliografiche n. 40).
    

20. Risultati di un allenamento intensivo di gruppo in confronto al trattamento cognitivo per il mal di schiena subacuto
    Estratto da: Storheim K, Brox JI, Holm I, Koller AK, Bø K. Intensive group training versus cognitive intervention in sub-acute low back pain: short-term results of a single-blind randomized controlled trial. J Rehabil Med 2003; 35:132-140 (Referenze Bibliografiche n. 32).
    

21. Trattamento comportamentale e cognitivo-comportamentale per la lombalgia cronica
    Estratto da: McCracken LM, Turk DC. Behavioral and Cognitive-Behavioral Treatment for Chronic Pain. Outcome, Predictors of Outcome, and Treatment Process. Spine 2002:27(22);2564-2573 (Referenze Bibliografiche n. 96).

Tecnica
1. Principi di condizionamento aerobico
   Estratto da: Bezner J. Principles of Aerobic Conditioning. In: Therapeutic Exercise. Techniques for Intervention, pp.213-236, Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, 2001 (Referenze Bibliografiche n. 45).

2. Stabilizzazione vertebrale. IIa parte: valutazione funzionale
   Estratto da: Liebenson C. Spinal stabilization - an update. Part 2 - functional assessment. Journal of Bodywork and Movement Therapies 2004:8(3);199-210 (Referenze Bibliografiche n. 77).

3. Come stabilizzare la vostra schiena. Consigli utili per i pazienti
   Estratto da: Liebenson C. How to stabilize my back. Journal of Bodywork and Movement Therapies 2004:8(3);211-213
   

Online
1. Scoliosi lombare degenerativa: valutazione e trattamento
   Estratto da: Tribus CB. Degenerative Lumbar Scoliosis: Evaluation and management. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 2003:11;174-183 (Referenze Bibliografiche n. 30).
   

2. Il rinforzo dei muscoli del collo nel trattamento del dolore cronico cervicale nelle donne. Uno studio controllato randomizzato
   Estratto da: Ylinen J, Takala EP, Nykänen M, Häkkinen A., Mälkiä E, Pohjolainen T, Karppi SL, Kautiainen H, Airaksinen O. Active Neck Muscle Training in the Treatment of Chronic Neck Pain in Woman. JAMA 2003:289(19) (Referenze Bibliografiche n. 41)

3. Effetto di un mini-intervento per il mal di schiena subacuto. Uno studio controllato randomizzato
   Estratto da: Karjalainen K, Malmivaara A, Pohjolainen T, Hurri H, Mutanen P, Rissanen P, Pahkajärvi H, Levon H, Karpoff H, Roine R. Mini-Intervention for Subacute Low Back Pain. A Randomized Controlled Trial. Spine 2003:28(6);533-541 (Referenze Bibliografiche n. 25

4. Confronto fra l'effetto dell'assenza dal lavoro e del lavoro ridotto sul risultato del mal di schiena non specifico
   Estratto da: Hiebert R, Skovron ML, Nordin M, Crane M. Work Restrictions and Outcome of Nonspecific Low Back Pain. Spine 2003:28(7);722-728 (Referenze Bibliografiche n. 30).

5. Gli insegnamenti del passato non hanno rilevanza per gli specialisti in ortopedia pediatrica: pro e contro
   Estratto da: Rang M. More Than Who and When. Journal of Pediatric Orthopaedics 2003:23;141-142 (Referenze Bibliografiche n. 2).

6. L'estensione passiva del rachide dalla posizione prona può prevenire il mal di schiena?
   Estratto da: Larsen K, Weidick F, Leboeuf-Yde C. Can Passive Prone Extensions of the Back Prevent Back Problems? A Randomized, Controlled Intervention Trial of 314 Military Conscripts. Spine 2002:27(24);2747-2752 (Referenze Bibliografiche n. 20).

Il materiale scientifico presentato sul sito è indirizzato agli operatori del settore interessati alle patologie vertebrali. Per i pazienti le informazioni disponibili in queste pagine hanno solo un valore indicativo e non possono sostituire un parere medico.

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