Vuoi ricevere GRATIS le GSS News? Leggi qui!. Vuoi diventare Socio del Gruppo di Studio? Ecco come fare
	Home Page Novità Mappa GSS Online Scrivici

Sezione del sito: Home Page > Pubblicazioni > Fascicoli

Aggiornamento scientifico sulle patologie vertebrali

Editoriale del III fascicolo 2002

Il materiale scientifico presentato sul sito è indirizzato agli operatori del settore interessati alle patologie vertebrali. Per i pazienti le informazioni disponibili in queste pagine hanno solo un valore indicativo e non possono sostituire un parere medico.

I Punti di Vista di Boccardi e Sibilla

	Scoliosi: rialzo, chiropratica, esercizi pre-chirurgici e corsetti
	Ragioniamo sulla lombalgia: dove stiamo andando ? cosa c'è dietro l'angolo ? Tre autorevoli editoriali
	Linee Guida internazionali a confronto
	Una serie di revisioni sistematiche che documentano l'efficacia di: esercizi, riabilitazione multidisciplinare e terapia comportamentale per la lombalgia cronica e trattamento conservativo per la sciatica
	Efficacia degli esercizi per lombalgia secondo varie angolature
	Prevenzione a 360°: dagli interventi proponibili, agli opuscoli, alla scuola, alla TV, alla prevenzione secondaria
	Indice

Chiudiamo con questo fascicolo e con la Monografia un 2002 fecondo di proposte e di lavoro, che ha compreso la nascita di due iniziative come Rachide & Riabilitazione, che ha avuto un buon successo e che pensiamo di riproporre il prossimo anno, ed ECM-GSS, che attende però le indicazioni ministeriali, tuttora assenti, sull'aggiornamento ECM a distanza per decollare definitivamente. Il 2003 sarà per noi un anno speciale: 25 anni da quando nel 1978 nacque il Gruppo di Studio, per iniziativa di un piccolo manipolo di appassionati ai problemi della colonna vertebrale. In questo anno riprenderemo le nostre Giornate di Aggiornamento, interrotte causa la progressiva ed inesorabile riduzione di partecipazione da parte dei Soci: le richieste in continuo aumento ci spingono però a riprovarci, anche perché se il panorama degli aggiornamenti sulla lombalgia è discretamente affollato, anche con alcune iniziative valide, non si può dire lo stesso per la scoliosi, dove è necessario uscire con una parola autorevole. Detto questo, e ripromettendoci di approfondire il tutto con il primo fascicolo del prossimo anno, passiamo ai contenuti.

Scoliosi: rialzo, chiropratica, esercizi pre-chirurgici e corsetti

Il lavoro di Zabjeck a pag. 275 non merita altro commento di quello, inestimabile, del PdV di Sibilla (pag. 278), che in poche righe tratteggia con la sua proverbiale capacità clinica quando, come, dove e perché usare i rialzi. L'articolo vale la pena perché ha dato lo spunto per un chiarimento che raramente si incontra con tale breve chiarezza ed efficacia. Condividiamo in pieno, e lo stesso articolo perde molto della propria magniloquenza se si pensa solo che i rialzi sono stati posti comunque su una base clinica precisa e che non si sa quanti fossero i pazienti di base tra i quali questi 46 sono stati estratti.

Chiropratici per la scoliosi ? No grazie. In realtà non avevamo bisogno del lavoro di Lantz a pag. 279 per affermarlo: ammiriamo però qui l'onestà intellettuale, sia pure condita di tutti i necessari distinguo che un discepolo non può non fare ai cospetti del proprio idolo, che porta un chiropratico a verificare l'inutilità del proprio approccio, nonostante le curve molto modeste considerate ed i notevoli limiti metodologici dello studio.

Tessakov (pag. 284) è un simpatico omone bielorusso, ortopedico che non trascura la possibile efficacia del trattamento riabilitativo, che documenta inequivocabilmente in questo studio, pur povero metodologicamente, l'importanza delle preparazione pre-chirurgica del paziente che di rado viene svolta con sufficiente attenzione (non dovremmo forse dire tout-court "di raro viene svolta" ? ). Va osservato come sia notevole il grado di correggibilità ottenuto con i soli esercizi..

Lo studio retrospettivo di Wiley (pag. 287) è molto interessante, con un adeguato numero di soggetti e con un follow-up ragguardevole in un gruppo di curve scoliotiche che molti interpretano come "ai limiti del trattamento chirurgico". In questo caso il corsetto, quando usato a tempo pieno, ha dimostrato apparentemente la sua efficacia. Dico apparentemente perché il risultato ci stupisce rispetto alla nostra esperienza clinica che, in questo range di curve, documenta nella quasi totalità dei casi l'efficacia di un trattamento BEN CONDOTTO con i corsetti. Questo implica le cinque regole di Sibilla: un corsetto deve sempre essere ben prescritto (ma il Boston, con il suo locus minoris resistentiae posteriore costituito dalla chiusura, proprio laddove più si deve spingere, può essere considerato in assoluto un corsetto ben presciritto ?), ben costruito (ma il Boston non è preconfezionato ?), ben collaudato, ben portato (ecco allora l'importanza dei tempi adeguati, ed in queste curve è necessario almeno all'inizio il tempo pieno) e ben accompagnato dalla cinesiterapia. Le parentesi dicono i limiti non metodologici, ma clinici dello studio, anche se va detto che, in un panorama ormai sempre più chirurgico, il poco è già molto meglio del niente !

Analisi radiologica molto dettagliata ed interessante, quella di Katz a pag. 290. C'è da sottolineare che i risultati finali risentono con buona probabilità della scarsa potenza statistica dello studio per il basso numero di casi coinvolti. Ci sono alcune differenze statisticamente non significative (tra gruppo peggiorato e gruppo stabile) ma ragguardevoli come, giusto per fare due esempi, la relazione lombo pelvica di +12° circa per il gruppo peggiorato, o l'angolo costo-vertebrale di +16° circa per il gruppo non peggiorato. Alcune affermazioni tipo l'opportunità di iniziare un trattamento anche per pazienti già maturi perché i fattori legati alla maturità non sono significativi possono essere inopportune perché potrebbero risentire della bassa potenza dello studio. Si conferma anche in questo studio la relazione tra ore di utilizzo del corsetto e successo terapeutico.

Ragioniamo sulla lombalgia: dove stiamo andando ? cosa c'è dietro l'angolo ? Tre autorevoli editoriali

L'International Society for the Study of the Lumbar Spine (ISSLS) è indubbiamente la società internazionale più autorevole che si occupa delle problematiche dei dolori alla colonna vertebrale, un primato che, per quanto riguarda la colonna vertebrale, condivide con la Scoliosis Research Society (SRS), che si occupa delle deformità vertebrali, e con la Cervical Spine Research Society (CSRS) per quanto riguarda il rachide cervicale. La grossa differenza è però che mentre le ultime due sono quasi completamente dominate dai chirurghi e veramente un ridottissimo spazio è lasciato ad altre branche, la prima è veramente e completamente interdisciplinare, oltre ad essere internazionale in modo non fittizio. E' inoltre un gruppo elitario, con un massimo di 250 Soci effettivi scelti sulla base del curriculum scientifico: attualmente ce ne sono 230, dei quali 4 italiani, 3 chirurghi ortopedici ed un fisiatra. E' questa la società che attribuiva sino all'anno scorso il Volvo Award, che diventerà dal prossimo anno ISSLS Award. Spesso abbiamo presentato dei lavori diretta emanazione di questa società, dove è rappresentato il gotha della colonna vertebrale: in questo caso Margareta Nordin (pag. 393, ONLINE), prima donna e prima fisioterapista eletta Presidente dell'ISSLS, ci accompagna nella passione della sua vita, il trattamento delle problematiche della colonna vertebrale in ambito lavorativo, con una revisione ampia e dettagliata, dove è rappresentata tutta l'evidenza disponibile, insieme all'esperienza di questa grande ex allieva di Nachemson. Il lavoro è una frontiera parzialmente inesplorata in Italia, lasciata al dominio dei medici del lavoro, che però spesso (ovviamente non sempre) non hanno grossa esperienza sull'approccio al paziente lombalgico e lo interpretano o solo in chiave biomeccanica stretta (errore ripercorso in parte anche nella legge 626, che peraltro ha aperto spazi di lavoro immenso per chi si occupa di colonna) o solo in termini di invalidità da attribuire. E' peraltro auspicabile una sempre più stretta collaborazione ed apertura a questo campo: questo editoriale della Nordin è un passaggio teorico-metodologico essenziale per chi ci si vuole addentrare.

La North American Spine Society (NASS) è altrettanto autorevole quanto l'ISSLS, anche se la sua valenza nordamericana gli ha precluso una maggiore internazionalizzazione, il non essere a numero chiuso rende i lavori spesso più dispersivi, ed il dominio dei chirurghi diventa più palpabile, anche se non così marcato come in altre Società. Il versante europeo è dato dalla Spine Society of Europe (SSE), nata dalla confluenza di due gloriose Società come la European Spinal Deformity Society (ESDS), che si occupava di scoliosi, e la European Spine Society (ESS), che si occupava di colonna in generale. Questa società, insieme alla Cervical Spine Research Society - European Section (CSRS-ES), costituisce il versante europeo delle principali Società scientifiche internazionali che si occupano di colonna, anche se purtroppo, per chi si occupa di riabilitazione, entrambe sono quasi totalmente dominate da una visione chirurgica, sebbene il problema di nuove aperture è sentito. Dopo questa revisione delle Società Scientifiche principali che si occupano di colonna, passiamo all'editoriale che Tom Mayer (pag. 393, ONLINE) ha presentato chiudendo il suo anno di presidenza del NASS. Si tratta di una lavoro lungo e completo che, se ha il difetto di essere un po' troppo strettamente legato alla realtà statunitense, ha il grosso pregio di uno spessore culturale e di una globalità di visione dei problemi di chi si occupa di colonna vertebrale nelle società occidentali in cui le spese per la sanità si stanno contraendo sempre di più, che merita la lettura attenta alla ricerca di quanto succederà anche qui da noi. Vi è qui rispecchiato il dramma di molti nostri pazienti, che non riescono più a trovare risposte adeguate nell'ambito del Sistema Sanitario Nazionale, e che sempre meno purtroppo ne troveranno con il passare del tempo, ma anche i problemi professionali di quanti tra noi non intendono riconvertirsi e diventare neuro-riabilitatori e si trovano quindi sempre più relegati in piccoli angoli di faticosa ricerca di soluzioni cliniche oramai burocraticamente non più sostenibili. Perché la realtà vera è, secondo noi, che nel giro di ben poco tempo ci sarà molto poco spazio nell'ambito del SSN per i problemi della schiena: troppo diffusi, troppo costosi, troppo poco sostenuti dalle principali "lobby" mediche, dotati di troppo poca evidenza scientifica in molte situazioni (ma non in tutte: ma non c'è peggior cieco di chi non vuol vedere) e soprattutto troppo poco gravi rispetto ad altre patologie che, giustamente, devono per forza essere salvaguardate in ambito SSN. Ovviamente queste sono considerazioni personali, ma il dibattito con tutti i Soci è aperto, e Mayer ci offre una visione che, pur con considerazioni diverse e chiaramente non così "italiane", non si discosta troppo da qui.

Hadler e Mayer discutono in un editoriale su Spine (pag. 393, ONLINE) sotto il titolo "La sventura del lavoratore che invecchia". Certamente invecchiare è una sventura ma, come mi ha detto una volta un paziente, l'alternativa ad invecchiare è certamente peggiore ! Ciò detto, è sempre bello leggere la prosa interessante e caustica ma spesso un po' nichilista di Hadler: in questo caso attacca il tentativo di ridurre ad un fatto biomeccanico le problematiche della schiena in ambito lavorativo. In realtà condividiamo la sua posizione in generale, anche se la visuale si presenta ristretta quando afferma che tutti fanno come lui dice di non fare. Viceversa più equilibrata è la risposta di Mayer che gli dice: hai ragione, ma guarda che chi sa come riabilitare questi problemi, pensa spesso alla testa tanto quanto pensa alla biomeccanica ed all'ergonomia. E' infatti imprescindibile ricordarsi sempre che la lombalgia cronica, soprattutto in ambito lavorativo, è un fatto bio-psico-sociale: sbaglia Hadler a ridurre tutto al fatto psico-sociale, perché la biologia della lesione alla base c'è sempre, ma certamente sbaglia altrettanto più chi pensa di ridurre tutto all'ergonomia.

Linee Guida internazionali a confronto

Siamo stati, come GSS, se non proprio i primi, tra i primi in Italia ad occuparci di Linee Guida per la lombalgia, con due monografie che hanno costituito un punto di riferimento. Ci torniamo sopra oggi con questo studio di Koes a pag. 296 (GSS-ECM) che ha posto a confronto le ultime Linee Guida pubblicate in Inglese, Tedesco ed Olandese: i risultati sono interessanti, perché al di là delle diverse composizioni delle commissioni che hanno valutato l'evidenza, la convergenza di indicazioni è notevole, a testimonianza che la letteratura in questo campo si dimostra ben difficilmente equivocabile e piegabile alle interpretazioni. Le tabelle sono interessanti perché arrivano a dipingere nei contenuti principali le indicazioni delle singole Commissioni, al di là del risultato che tecnicamente potrà interessare ad un numero ristretto di Soci.

Una serie di revisioni sistematiche che documentano l'efficacia di: esercizi, riabilitazione multidisciplinare e terapia comportamentale per la lombalgia cronica e trattamento conservativo per la sciatica

In questi ultimi anni la Cochrane Collaboration ha moltiplicato gli sforzi nel campo della lombalgia e fioccano le rigorosissime metanalisi che questo gruppo riesce a produrre con estrema serietà scientifica. In questa sezione del Fascicolo ne presentiamo alcune, insieme ad altri lavori di revisione sistematica particolarmente interessanti comparsi in quest'ultimo anno. Gran parte di questi vengono chiosati magistralmente dal PdV di Boccardi a pag. 303, cui rimandiamo da subito per avere una chiave di lettura rigorosa ed importante. Come ha raccomandato il nostro Trevisan (a proposito, non perdetevi le sue solite ghiotte Notizie in Breve, a pag, 394) i complimenti vanno anche a lui !

Gli esercizi sono uno dei temi del nostro Gruppo e la rigorosa revisione Cochrane di van Tulder a pag. 301 (GSS-ECM) ne ripercorre la validità. Va notato che qui per esercizi si intendono, giustamente e rigorosamente, proprio solo quelli, in tutte le loro varianti, indipendentemente da altri interventi ergonomici, psicologici e comportamentali che possono essere applicati e che negli studi randomizzati controllati, per esigenze di purezza metodologica, non vengono inseriti. Si conferma nuovamente la non efficacia in fase acuta, nonostante qualche tentativo per metodiche particolari, che però non si confermano valide su un periodo appena più lungo (ed a questo proposito, viene sottolineato come ci sia la forte necessità di ulteriori studi su singole metodiche terapeutiche ben strutturate). Invece esercizi aspecifici possono essere utili in caso di lombalgia cronica, soprattutto quando vengono finalizzati ad un più rapido recupero alle attività quotidiane e professionali.

La riabilitazione multidisciplinare è una metodica di intervento applicata nel lombalgico cronico ai fini di recuperarne le capacità fisiche, psicologiche e socio-lavorative per consentirne principalmente un recupero alla vita professionale, ma non solo. Guzman a pag. 304 (GSS-ECM) ne valuta i risultati, dimostrandone l'efficacia soprattutto quando si tocca anche l'aspetto funzionale e quando si utilizzano tecniche intensive. Peraltro il limite principale di queste tecniche è nell'elevato costo che l'approccio multidisciplinare implica sia per l'impegno di risorse ed orario, che per la forte necessità di coordinamento. I risultati oggi ottenibili non sembrano giustificare l'investimento da effettuare in termini puramente economici (il fattore umano è ovviamente tutta un'altra cosa).

Il lavoro di Karjalainen a pag. 308 si differenzia dagli altri perché si occupa della lombalgia sub-acuta, ossia dei pazienti forse più importanti, ma anche meno studiati tra i lombalgici. Quando si leggono infatti i testi, o quando si ripercorrono le Linee Guida, si incontrano tanti dati sulla lombalgia acuta (sino a 6 settimane di dolore) e su quella cronica (oltre i 3 o i 6 mesi a seconda delle classificazioni) e ben poco si dice su chi non è né carne né pesce, ossia quel lombalgico sub-acuto in cui i tratti psico-sociali cominciano ad essere determinanti, in cui si devono identificare tutti i fattori di rischio di cronicizzazione, che devono essere affrontati per non trovarsi in quella difficile situazione, con così poche possibilità di recupero, che è la condizione di cronicità. Quindi, questa metanalisi affronta un tema cruciale, ma testimonia anch'essa quanto sia trascurato in letteratura: due soli studi, e comunque di bassa qualità. Ne scaturisce comunque l'efficacia dell'approccio bio-psico-sociale, con una chiarezza che sembra persino superiore a quanto si trova nel lombalgico cronico, forse perché la situazione è meno cristallizzata e quindi c'è maggiore efficacia, o forse proprio perché gli studi sono troppo pochi. Attenzione però a questi pazienti, che sono veramente tra i più importanti da identificare e trattare adeguatamente.

Il trattamento comportamentale per la lombalgia cronica è quell'approccio che tende a modificare gli stili di vita sia pregressi e favorenti il dolore, sia successivi all'insorgenza della patologia e collaboranti al suo mantenimento nel tempo. Lo studio di van Tulder a pag. 311, affrontando la verifica di efficacia del trattamento comportamentale, ne tratteggia in sintesi ma molto efficacemente nella prima parte i contenuti principali e le diverse modalità di approccio. Le conclusioni sono favorevoli alla sua efficacia nella lombalgia cronica, anche se la qualità degli studi è tuttora molto bassa.

Tutti questi lavori spingono con forza a considerare come il nostro intervento debba essere pienamente bio-psico-sociale nel lombalgico cronico. Recupero della funzionalità fisica, utilizzo di questa per proporre un intervento comportamentale che, insieme all'aspetto cognitivo, possa rimodulare la sensazione dolorosa e consentire un pieno recupero al lombalgico cronico. Comunque la si voglia vedere, questa è oggi la strada migliore: si deve solo trovare la strada applicativa più efficiente a parità di efficacia.

Concludiamo questa sezione con un'ultima rassegna sistematica sul trattamento conservativo della sciatica (Vroomen a pag- 315, GSS-ECM). La definizione qui di sciatica riguarda il dolore irradiato, con o senza ernia discale, con o senza coinvolgimento del Sistema Nervoso Periferico. Questo lavoro sembra documentare un'efficacia solo per gli steroidi per via epidurale, anche se pure in questo campo gli studi sono pochi, dispersi e di scarsa qualità metodologica.

Efficacia degli esercizi per lombalgia secondo varie angolature

I coniugi Bendix (pag. 318) rivedono con uno studio di grande interesse i risultati della "Riabilitazione funzionale" in regime di ricovero a confronto con un protocollo di recupero funzionale con allenamento intensivo effettuato a livello ambulatoriale. Come non era scontato aspettarsi, ma come personalmente sospettavamo da anni, viene qui documentato che i risultati non sono così radicalmente diversi da giustificare i costi di un ricovero ospedaliero. Questo ovviamente riguarda i costi sanitari, ma che dire dei "costi umani": preferireste un ricovero o un trattamento ambulatoriale ? Questi dati confermano secondo noi ancora una volta che anche un programma molto serio in regime di ricovero difficilmente si giustifica, una volta che si faccia un SERIO programma ambulatoriale. E' vero che questo programma ambulatoriale costa molto, ma avete un'idea di quanto costa un ricovero ? Si dovrebbe dirlo a tutti i nostri amministratori.

Il lavoro di Storheim a pag. 393 (ONLINE) riprende lo stesso argomento, con uno studio di valenza pratica che presenta anche in dettaglio un modello terapeutico utile ed interessante, pur analizzato senza randomizzazione e con un gruppo troppo esiguo.

La stabilizzazione lombare è diventata di moda anche in Italia sull'onda dei corsi organizzati dal gruppo facente capo a Hides, Jull e Richardson (pag. 349). Ma non è certo una novità, e si può applicare in mille altri modi che prescindono da questa sia pur molto interessante modalità, che ha il grosso pregio di basarsi su valutazioni molto precise e ben documentate, oltre che far leva sullo sforzo, che dovrebbe essere di tutti, ma di tutti non è, di documentare con lavori come questo l'efficacia dell'approccio, sia pure con un campione tuttora francamente un po' ridotto (39 pazienti). In questo caso viene anche discusso il modello di Panjabi della zona neutra, che è una interpretazione verosimile della patogenesi della lombalgia.

Il tris di lavori di Mannion (pag. 352 e pag. 361) e Kaser (pag. 357) fa riferimento ad uno studio clinico randomizzato già vincitore del Volvo Award e presentato l'anno scorso nei fascicoli del GSS, approfondendone gli effetti sui parametri fisiologici e biologici della muscolatura paravertebrale e sulla disabilità autoriferita. Il primo è un'interessante esplorazione fisiologica neuromuscolare della lombalgia cronica con le variazioni conseguenti al trattamento. Nel solito notevole rigore metodologico di questi autori, molte sono in questo caso comunque le estrapolazioni che rimangono tali e molte le interpretazioni ipotetiche, pur ragionevoli. Il secondo lavoro è poi molto interessante dal punto di vista fisiologico. In realtà però il follow-up a soli tre mesi si è rivelato un grosso limite che non ha consentito di trarre conclusioni definitive. C'è comunque grande necessità di studi di questo genere per "quantificare" l'effetto dell'allenamento. Infine, la discussione del terzo studio è di grande interesse. Riassume efficacemente molti fatti concreti della lombalgia cronica e individua con precisione quelle che al momento sono le caratteristiche principali, psicologiche e fisiche e di disabilità, del lombalgico cronico. Anche una normale terapia a base di esercizi rivela comunque una valenza di rinforzo psicologico. Non si può più non prendere coscienza delle sue potenzialità valenza come terapia cognitivo-comportamentale. Il problema è utilizzarla veramente come tale.

Per migliorare il controllo posturale è meglio il potenziamento degli estensori o l'allenamento dell'equilibrio ? Questo il quesito un po' ingenuo, ma comunque intrigante, cui cerca di rispondere Kollmitzer a pag. 366. Ne viene fuori un lavoro con dei risvolti pratici significativi. Il rachide è uno straordinario esempio di equilibri che si intersecano. Questo studio evidenzia che qualsiasi attività deve tener presente questo gioco di equilibri e quindi anche un potenziamento sbilanciato può avere effetti negativi .

Prevenzione a 360°: dagli interventi proponibili, agli opuscoli, alla scuola, alla TV, alla prevenzione secondaria

Prevenzione primaria e secondaria, secondo Linton a pag. 368, risultano difficilmente distinguibili nel caso della lombalgia e della cervicalgia: condividiamo questa ipotesi, anche perché sono veramente pochi coloro che, in età adulta, non hanno mai avuto mal di schiena. Meglio quindi metterle insieme per verificare l'efficacia con metanalisi della prevenzione; ed è ciò che hanno fatto nel loro lavoro, che dimostra una non efficacia per le fasce lombari e per la scuola della schiena (un solo lavoro positivo), l'utilità degli esercizi e la mancanza di studi su ergonomia e modificazione dei fattori di rischio. Questi risultati sono ben discussi dagli autori, che ricordano come i tempi di follow-up di tutti questi studi sono forse troppo brevi per poter verificare veramente l'efficacia preventiva, che i campioni studiati sono probabilmente troppo ridotti, e che infine la prevenzione probabilmente deve essere individualizzata, personalizzata, come da un certo punto di vista dimostra per esempio la non efficacia delle back school in ambiente generale, contrapposta alla loro utilità in ambito lavorativo, laddove si ha forzatamente una personalizzazione dell'intervento rispetto alle caratteristiche del soggetto.

Gli opuscoli per la lombalgia sono sembrati in un certo momento quasi la nuova frontiera della prevenzione in ambito di medicina generale. Lo studio di Little a pag. 373 solleva qualche eccezione, in quanto dimostra da un lato l'efficacia dei buoni consigli del medico, sovrapponibile all'utilizzo di un opuscolo; la cosa curiosa è che i due interventi insieme non si sommano, bensì si elidono, dando luogo ad una minore efficacia preventiva (stiamo sempre parlando di lombalgia acuta in medicina generale). In un nostro studio avevamo trovato un risultato simile, che in quel caso dipendeva da una eccessiva delega da parte del medico alla terapia proposta: potrebbe esserci un meccanismo analogo, anche se ulteriori approfondimenti sono certamente utili. Di certo, accompagnare i brevi consigli orali ad uno scritto ci pare così scontatamente utile, che non riusciamo razionalmente (né ci riescono gli autori) a spiegare questo risultato. Il PdV di Thomas a pag. 376 è comunque molto utile ed esauriente.

La scuola è da sempre il luogo principe per gli interventi di prevenzione primaria. Sin dai primi anni 80 il GSS aveva messo a punto un programma di intervento educativo contro la lombalgia finalizzato alle scuole e Méndez a pag. 377 discute i risultati di un complesso ma bello ed interessante programma analogo spagnolo facilmente riproducibile anche in base alle tabelle riportate nel testo. I risultati sono notevoli ed è molto rilevante che ad un anno vi sia ancora una forte influenza del programma e che questo faccia sentire dei risultati addirittura a 4 anni. Incoraggiante e da perseguire.

Il modello bio-psico-sociale della lombalgia, secondo il quale la lesione biologica di partenza viene progressivamente cronicizzata da eventi psicologici e sociali che si intrecciano in un inestricabile aggrovigliamento che è la lombalgia cronica, è oramai ben sviluppato e chiaro in tutti i suoi aspetti principali e proliferano gli studi che applicano trattamenti su questa base. In questo caso Linton a pag. 382 propone una terapia cognitivo-comportamentale pura, la cui efficacia è garantita dall'articolazione del programma e dalla sua durata. Personalmente preferiamo approcci in cui vi sia anche una forte componente fisica, perché i danni anche a questo livello della sindrome da decondizionamento sono oramai ben dimostrati: non si può però effettuare un trattamento puramente sul versante fisico, oramai dovrebbe essere ben chiaro a tutti.

Ed eccoci ad una novità che, per chi lavora bene, è da tempo una logica conseguenza applicata in termini di evoluzione della classica Back School: la Active Back School. In questo modello presentato da Glomsrod a pag. 385 l'inestricabile intreccio tra esercizio ed educazione che una moderna Back School deve avere viene ben puntualizzato nella sua efficacia. La potenza di un lavoro in cui si inseriscano, come doverosamente deve essere fatto, insieme a questi elementi i necessari interventi cognitivo-comportamentali è teoricamente sostenibile, ma ancora da provare definitivamente. E' da puntualizzare come il successo di questo tipo di trattamento sia quindi arrivato dopo il "rafforzamento" di una metodica (la Back School) che in altri studi aveva dimostrato una efficacia relativa. Questo conferma che c'è esercizio ed esercizio e che spesso anche variazioni della metodica non eclatanti possono essere decisive. In questo senso comunque questi studi sono ancora pochi.

La forza dei mass-media non ha bisogno del lavoro di Buchbinder a pag. 388 per essere provato. L'enorme novità di questo studio è però la forza dirompente che può avere sui pazienti, sui medici di medicina generale, ed infine sui costi per le enormi spese della lombalgia, una campagna stampa semplice ma corretta nei contenuti e nell'impostazione. In questo interessantissimo studio, che ha ottenuto l'attenzione del British Medical Journal dopo aver vinto il Volvo Award, si conferma inoltre che chi più spende meno spende: chi avrebbe non dico in Italia, ma anche negli Stati Uniti ed in gran parte dell'Europa, il coraggio di impostare e PAGARE una completa campagna stampa in "prime time", con tanto di "testimonial" come i campioni dello sport e dello spettacolo, per ridurre i costi della lombalgia ? Ebbene in Australia l'hanno fatto ed hanno vinto la scommessa, guadagnandoci alla fine, tanto si sono ridotti i costi.

Dubbi sull'utilità dell'educazione e delle corrette istruzioni ai pazienti ? Se ne avete, andate a pag. 391 e gustatevi il lavoro di Deyo. Viene qui documentata l'efficacia di un CD-ROM interattivo rispetto ad un opuscolo per informare il paziente sull'intervento chirurgico che stava per subire. Effetto collaterale non previsto dagli autori: provate ad indovinare: i pazienti meglio informati sceglievano di farsi operare o di cercare di evitare l'intervento ? Beh, la risposta la trovate nell'articolo …

Da leggere nelle pagine verdi (Shulenberger a pag. 321, Schlink a pag. 331, Olson a pag. 340) tre ottimi articoli di approfondimento su temi pratici e di interesse tecnico .

Buona lettura e, soprattutto, buon 2003 per festeggiare il 25° anno del nostro Gruppo di Studio !

Il Segretario Scientifico
Stefano Negrini

---

Indice del III fascicolo 2002

1. Gli adattamenti posturali acuti, indotti da un rialzo nelle scarpe, nei pazienti con scoliosi idiopatica
   Estratto da: Zabjek KF, Leroux MA, Coillard C, Martinez X, Griffet J, Simard G, Rivard CH. Acute postural adaptation induced by a shoe lift in idiopathic scoliosis patients. Eur. Spine J. 2001: 10:107-113 (Referenze Bibliografiche n. 25). Punto di Vista: P Sibilla

2. L'effetto dell'intervento chiropratico sulle piccole curve scoliotiche nei soggetti più giovani
   Estratto da: Lantz CA, Chen J. Effect of Chiropractic Intervention on Small Scoliotic Curves in Younger Subjects: A Time-Series Cohort Design. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 2001:24(6);385-393 (Referenze Bibliografiche n. 55).

3. La preparazione pre-operatoria del rachide nei pazienti con forme chirurgiche di scoliosi idiopatica
   Estratto da: Tessakov DK. Preoperative Preparation of the Spine in Pitients With Surgical Forms of Idiopathic Scoliosis. Résonances Européennes du Rachis 2001:28(9);1083-1089 (Referenze Bibliografiche n. 24).

4. L'efficacia del corsetto di Boston nel trattamento delle curve ampie nella scoliosi idiopatica dell'adolescenza
   Estratto da: Wiley JW, Thomson JD, Mitchell TM, Smith BG, Banta JV. Effectiveness of The Boston Brace in Treatment of Large Curves in Adolescent Idiopathic Scoliosis. Spine 2000:25(18);2326-2332 (Referenze Bibliografiche n. 32).

5. Fattori che influenzano il risultato dell'uso del corsetto per le curve ampie nei pazienti affetti da scoliosi idiopatica dell'adolescenza
   Estratto da: Katz DE, Durrani AA. Factors That Influence Outcome in Bracing Large Curves in Patients With Adolescent Idiopathic Scoliosis. Spine 2001: 26(21);2354-2361 (Referenze Bibliografiche n. 31).

6. Linee guida cliniche per il trattamento del mal di schiena nella cura di base. Una comparazione internazionale
   Estratto da: Koes BW, van Tulder MW, Ostelo R, Burton AK, Waddell G. Clinical Guidelines for the Management of Low Back Pain in Primary Care. An International Comparison. Spine 2001:26(22);2504-2514 (Referenze Bibliografiche n. 40).

7. La terapia con esercizi per il mal di schiena
   Estratto da: van Tulder M, Malmivaara A, Esmail R, Koes B. Exercise Therapy for Low Back Pain. A Systematic Review Within the Framework of the Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine 2000:25(21);2784-2796 (Referenze Bibliografiche n. 61). Punto di Vista: S Boccardi

8. Riabilitazione multidisciplinare per il mal di schiena cronico: una rassegna sistematica
   Estratto da: Guzmán J, Esmail R, Karjalainen K, Malmivaara A, Irvin E, Bombardier C. Multidisciplinary rehabilitation for chronic low back pain: systematic review. BMJ 2001:322;1511-1516 (Referenze Bibliografiche n.56).

9. La riabilitazione biopsicosociale multidisciplinare per il mal di schiena subacuto negli adulti in età lavorativa
   Estratto da: Karjalainen K, Malmivaara A, van Tulder M, Roine R, Jauhiainen M, Hurri H, Koes B. Multidisciplinary Biopsychosocial Rehabilitation for Subacute Low Back Pain in Working-Age Adults. A Systematic Review Within the Framework of the Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine 2001:26(3);262-269 (Referenze Bibliografiche n. 21).

10. Il trattamento comportamentale per il mal di schiena cronico
    Estratto da: van Tulder MW, Ostelo R, Vlaeyen JWS, Linton SJ, Morley SJ, Assendelft WJJ. Behavioral Treatment for Chronic Low Back Pain. A Systematic Review Within the Framework of the Cochrane Back Review Group. Spine 2000:25(20);2688-2699 (Referenze Bibliografiche n. 55).

11. Il trattamento conservativo della sciatica: una rassegna sistematica
    Estratto da: Vroomen PCAJ, de Krom MCTFM, Slofstra PD, Knottnerus A. Conservative Treatment of Sciatica: A Systematic Review. Journal of Spinal Disorders 2000:13(6);463-469 (Referenze Bibliografiche n. 56).

12. Il ripristino funzionale contro l'allenamento fisico ambulatoriale nel mal di schiena cronico. Uno studio comparativo randomizzato
    Estratto da: Bendix T, Bendix A, Labriola M, Hæstrup C, Ebbehøj N. Functional Restoration versus Outpatient Physical Training in Chronic Low Back Pain. A Randomized Comparative Study. Spine 2000:25(19); 2494-2500 (Referenze Bibliografiche n. 26).

13. Gli effetti a lungo termine degli esercizi specifici di stabilizzazione per il primo episodio di mal di schiena
    Estratto da: Hides JA, Jull GA, Richardson CA. Long-Term Effects of Specific Stabilizing Exercises for First-Episode Low Back Pain. Spine 2001;26: e243-e248 (Referenze Bibliografiche n. 41).

14. La terapia attiva per il mal di schiena cronico. Parte 1: gli effetti sull'attivazione dei muscoli della schiena, sull'affaticabilità e sulla forza
    Estratto da: Mannion AF, Taimela S, Müntener M, Dvorak J. Active Therapy for Chronic Low Back Pain. Part 1. Effects on Back Muscle Activation, Fatigability, and Strength. Spine 2001:26(8);897-908 (Referenze Bibliografiche n. 62).

15. La terapia attiva per il mal di schiena cronico. Parte 2: gli effetti sulla selezione trasversa del muscolo paraspinale, sulla dimensione del tipo di fibra e sulla distribuzione
    Estratto da: Käser L, Mannion AF, Rhyner A, Weber E, Dvorak J, Müntener M. Active Therapy for Chronic Low Back Pain. Part 2. Effects on Paraspinal Musce Cross-Sectional Area, Fiber Type Size, and Distribution. Spine 2001:26(8);909-919 (Referenze Bibliografiche n. 65).

16. La terapia attiva per il mal di schiena. Parte 3: i fattori che influenzano la disabilità autoriferita e il suo cambiamento dopo la terapia
    Estratto da: Mannion AF, Junge A, Taimela S, Müntener M, Lorenzo K, Dvorak J. Active Therapy for Chronic Low Back Pain. Part 3. Factors Influencing Self-Rated Disability and Its Change Following Therapy. Spine 2001:26(8); 920-929 (Referenze Bibliografiche n. 71).

17. Gli effetti del potenziamento degli estensori del tronco rispetto all'allenamento dell'equilibrio sul controllo posturale
    Estratto da: Kollmitzer J, Ebenbichler GR, Sabo A, Kerschan K, Bochdansky T. Effects of back extensor strength training versus balance training on postural control. Medicine & Science in Sports & Exercise 2000: 32(10); 1770-1776 (Referenze Bibliografiche n. 23).

18. Interventi preventivi per i problemi di dolore alla schiena e al collo. Quali sono le evidenze?
    Estratto da: Linton SJ, van Tulder MW. Preventive Interventions for Back and Neck Pain Problems. What is the Evidence? Spine 2001:26(7);778-787 (Referenze Bibliografiche 52).

19. Dovremmo dare consigli dettagliati e opuscoli informativi ai pazienti con mal di schiena?
    Estratto da: Little P, Roberts L, Blowers H, Garwood J, Cantrell T, Langridge J, Chapman J. Should We Give Detailed Advice and Information Booklets to Patients With Back Pain? A Randomized Controlled Factorial Trial of a Self-Management Booklet and Doctor Advice to Take Exercise for Back Pain. Spine 2001:26(19);2065-2072 (Referenze Bibliografiche n. 33). Punto di Vista E Thomas

20. Programma di igiene posturale per la prevenzione del mal di schiena
    Estratto da: Méndez FJ, Gómez-Conesa A. Postural Hygiene to Prevent Low Back Pain. Spine 2001:26(11);1280-1286 (Referenze Bibliografiche n. 47).

21. La disabilità cronica può essere prevenuta? Un esperimento randomizzato su un intervento cognitivo-comportamentale e su due forme di informazione per i pazienti con dolore vertebrale Review Group
    Estratto da: Linton SJ, Andersson T. Can Chronic Disability Be Prevented? A Randomized Trial of a Cognitive-Behavior Intervention and Two Forms of Information for Patients With Spinal Pain. Spine 2000:25(21); 2825-2831 (Referenze Bibliografiche n. 39).

22. La "Active Back School" come trattamento profilattico per il mal di schiena: follow-up di 3 anni di uno studio controllato e randomizzato
    Estratto da: Glomsrød B, Lønn JH, Soukup MG, Bø K, Larsen S. "Active Back School", prophylactic management for low back pain: three-year follow-up of randomized, controlled trial. J Rehab Med 2001:33;26-30 (Referenze Bibliografiche n. 38).

23. Un intervento sulla popolazione, per cambiare le convinzioni relative a mal di schiena e disabilità: una valutazione in tre parti
    Estratto da: Buchbinder R, Jolley D, Wyatt M. Population based intervention to change back pain beliefs and disability: three part evaluation. BMJ 2001:322:1516-1520 (Referenze Bibliografiche n. 31).

24. L'utilizzo di un programma video interattivo ha ridotto i tassi chirurgici fra i pazienti con ernie del disco ed è stato altrettanto efficace rispetto a un opuscolo informativo, per quanto riguarda i risultati relativi al mal di schiena?
    Estratto da: Deyo RA, Cherkin DC, Weinstein J, Howe J, Ciol M, Mulley AG jr. Use of an Interactive Video Program Lowered Surgery Rates Among Patients with Herniated Discs and Was as Effective as an Educational Booklet with Regard to Back-Pain Outcomes. The Journal of Bone & Joint Surgery 2001:83-A(8); 1283.

Tecnica
1. L'intervento ergonomico per la prevenzione e il trattamento dei disturbi spinali
   Estratto da: Shulenberger CC. Ergonomic Intervention for the Prevention and Treatment of Spinal Disorders. In: Spine Care, pp. 472-485, Mosby-Year Book, St. Louis, 1995 (Referenze Bibliografiche n. 22).

2. I tipi di squilibrio muscolare associati al mal di schiena
   Estratto da: Schlink MB. Muscle Imbalance Patterns Associated With Low Back Syndromes. In: The Spine in Sports, pp. 146-156, Mosby -Year Book, St. Louis, 1996 (Referenze Bibliografiche n. 56).

3. Diagnosi e trattamento dell'instabilità clinica del rachide cervicale
   Estratto da: Olson KA, Joder D. Diagnosis and Treatment of Cervical Spine Clinical Instability. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 2001: 31(4); 194-206 (Referenze Bibliografiche n. 33).

Online
1. Discorso presidenziale della North American Spine Society. La soglia del millennio: l'economia è stupida?
   Estratto da: Mayer TG, 1999 North American Spine Society Presidential Address. The Millennium Threshold:Is It the Economy, Stupid? Spine 2000:23(20); 2557-2565 (Referenze Bibliografiche n. 8).

2. Discorso presidenziale della International Society for the Study of the Lumbar Spine. Schiene al lavoro: alcune riflessioni
   Estratto da: Nordin M. 2000 International Society for the Study of the Lumbar Spine Presidential Address. Backs to Work: Some Reflections. Spine 2001: 26(8);851-856 (Referenze Bibliografiche n. 49).

3. Editoriale. La sventura del lavoratore che invecchia
   Estratto da: NM Hadler. Editorial. The Bane of the Aging Worker. Spine 2001:26(12); 1309-1310 (Referenze Bibliografiche n. 23).

4. L'effetto dell'esercizio intensivo di gruppo in pazienti affetti da mal di schiena cronico
   Estratto da: Storheim K, Bo K. The Effect of Intensive Group Exercise in Patients with Chronic Low Back Pain. Advances in Physiotherapy 2000; 2:113-123 (Referenze Bibliografiche n. 42).

---

Gruppo di Studio della Scoliosi
Casella Postale n. 89 - 27029 Vigevano (Pv), Italia
E-mail:gss@gss.it

---

Copyright ^© Gruppo di Studio della Scoliosi, 2006.