bordo Gruppo di Studio della Scoliosi e delle patologie vertebrali. bordo Vuoi ricevere GRATIS
le GSS News?
Leggi qui!.
Vuoi diventare Socio
del Gruppo di Studio?
Ecco come fare

Home Page

Novità

Mappa

GSS Online

Scrivici

Sezione del sito: Home Page> Pubblicazioni> Fascicoli

Aggiornamento scientifico sulle patologie vertebrali

Editoriale del I fascicolo 2002


Il materiale scientifico presentato sul sito è indirizzato ai medici e ai tecnici che trattano le patologie vertebrali. Per i pazienti le informazioni mediche disponibili in queste pagine sono solo ad uso educativo e non sono sostitutive di un parere medico o tecnico professionale.

I Punti di Vista di Boccardi, Sibilla e Trevisan

L’ECM/GSS, ossia l’Educazione Continua in Medicina personalizzata GSS solo per i nostri Soci
I fascicoli 2002
Assetto sagittale del rachide, normale e patologico
Scoliosi: alla ricerca di cause e danni secondari
Classificare 3D la scoliosi
Attività fisica negli anni, ed osteoporosi
Misurare: un dovere per tutti, ma cosa ?
La stenosi lombare ed una bella review sul mal di schiena
Servono stare a letto e le fasce - i corsetti ?
Servono i farmaci, e quali ?
Da una review sul disco intervertebrale ad una nuova procedura chirurgica sconsigliabile
Quale ruolo per la medicina alternativa e, soprattutto, imparare a usare l’effetto placebo
Alcuni editoriali su: evidenze scientifiche, pratica clinica quotidiana e relativa mitologia, aggiornamento scientifico e non
Dalle posture delle scimmie al mal di schiena dell’uomo moderno
Pagine verdi: recupero funzionale per le cervicalgie e per le lombalgie
Indice

 

Editoriale

 
Ed eccoci al primo fascicolo di questo 2002 che si preannuncia ricco di nuove iniziative di grande interesse per i Soci del GSS.
 

L’ECM/GSS, ossia l’Educazione Continua in Medicina personalizzata GSS solo per i nostri Soci

Come avrete notato, in questa pagina troneggia un logo, che è il logo della nostra ECM (Educazione Continua in Medicina). Prima di tutto, che cos’è l’ECM: si tratta di un percorso formale iniziato dal Ministero della Salute che riguarda tutti gli operatori della sanità per favorirne/verificarne/controllarne l’aggiornamento continuo. Questa breve definizione ovviamente non esaurisce l’argomento. Per chi non sa cosa sia l’ECM, è possibile visitare il sito ministeriale http://ecm.sanita.it dove è tutto spiegato. Quindi, tra i nostri Soci:

·         un percorso obbligatorio per medici, fisioterapisti e tecnici ortopedici, secondo quanto previsto dal Ministero. Ebbene, se avete problemi con l’ECM, non preoccupatevi: il GSS c’è e non vi lascia soli;

·         se invece non siete tenuti all’ECM (quindi i laureati in scienze motorie, gli insegnanti di educazione fisica e altri), sappiate che il GSS ha pensato di sfruttare questa occasione esterna per fare una nuova iniziativa per TUTTI I SOCI (tenuti o meno all’ECM ministeriale) tramite l’ECM/GSS.

Nel momento in cui usciamo non sappiamo ancora quali sono le regole che riguarderanno la formazione ECM a distanza del Ministero, ma noi del GSS cominciamo: perché chi ha formato, educato meglio di noi, sia pure in un campo molto preciso ed iperspecialistico, oramai diverse generazioni di rieducatori dal 1978 ad oggi? Ebbene, se il Ministero ancora non ci dice come si fa, noi comunque partiamo con una nostra sperimentazione per mettere a punto il sistema del nostro ECM/GSS, capire come meglio svolgerlo, per poi renderlo definitivo una volta che il Ministero ci darà il suo ECM, di cui ovviamente rispetteremo tutte le regole, facendo però qualcosa di più e di esclusivo per i nostri Soci.

L’ECM/GSS si svolgerà via Internet. Sul fascicolo troverete “marchiati” con il nostro logo gli articoli che faranno parte dell’ECM/GSS: si tratterà di un marchio di qualità, che identificherà articoli quasi sempre di revisione, quindi che offrono un panorama completo su un argomento, che secondo noi sono particolarmente validi su versanti teorici, ma anche pratici (ovviamente). Collegandosi al sito nella sezione On-line, riservata ai Soci, troverete gli stessi articoli e sarà possibile rispondere al questionario che attesta l’avvenuta azione formativa, quindi per auto-valutare la vostra conoscenza dell’argomento. Per questi articoli per ora non è ovviamente disponibile l’accreditamento ministeriale, perché non sappiamo ancora come fare. Ma per questi stessi articoli è nostra intenzione chiedere al Ministero l’ECM. Non sappiamo peraltro se sarà questo il metodo definitivo adottato, anche se è molto probabile, quindi dovremo forse cambiare qualcosa in corso d’opera, ma cominciare a sperimentare è essenziale. Aspettiamo inoltre tutti i suggerimenti dai Soci che vorranno sperimentare l’ECM/GSS, per farne qualcosa di esclusivo che solo i nostri Soci potranno avere con tutta la qualità della letteratura internazionale selezionata. Per esempio, abbiamo pensato ad attestati personalizzati con/senza voti e temi di aggiornamento sviluppati, percorsi di formazione personalizzati, a lezioni da parte degli esperti del GSS, ad altre iniziative sempre più articolate e complesse, per muoverci verso qualcosa di nuovo ed ancora in crescita. Ma avete visto come negli anni siamo passati dai ciclostilati, ai fascicoli, al Sito, agli articoli On-Line: sempre al passo con i tempi e sempre con una eccellenza che fa del GSS una delle Associazioni per l’aggiornamento più serie del panorama nazionale (e non solo).

I fascicoli 2002

Altra novità per il 2002: ai fini di ridurre le spese postali complessive, abbiamo riportato a 3 il numero di fascicoli, mantenendo la massa critica di 400 pagine di letteratura selezionata, sintetizzata e commentata, quindi senza perdere una pagina di traduzioni rispetto all’anno scorso. Rispetto all’anno scorso poi viene ancora potenziata la sezione On-line, con sempre più articoli. Ricordiamo che per accedere all’On-line è sufficiente avere Internet e richiedere la password in segreteria.

Passiamo ora alla scienza.

Assetto sagittale del rachide, normale e patologico

Sapere i limiti della normalità è determinante per impostare un trattamento adeguato. Lo studio di Boseker a pag. 7 ci porta un contributo importante sulla cifosi, basato in questo caso sui limiti definiti con metodo statistico, ma che non si discostano sostanzialmente da quelli indicati dai vari autori, esperti che se ne erano occupati in passato, tutti citati nel testo. Quindi, riassumendo, oltre i 45°/50° c’è ipercifosi, al di sotto dei 20°/25° ipocifosi. Interessante per questo studio è la posizione proposta per la radiografia, che consentirebbe di vedere bene anche le vertebre dorsali alte, spesso nascoste; peraltro la posizione è essenziale, perché si vedono moltissime radiografie fatte con le braccia oltre l’ orizzontale, oppure a 90° ma senza appoggio anteriore: questo obbliga ad una estensione del rachide per riportare il baricentro entro la base di appoggio che ha come conseguenza inevitabile una iperlordosi (più spesso) o una ipocifosi. Su questo riflette con tutta la sua esperienza Sibilla nel PdV a pag. 8.

Sulla falsariga del precedente, lo studio di Loder a pag. 9 approfondisce la valutazione di come l’ipercifosi dorsale influisce sulle lordosi, aspetto questo trascurato invece nel lavoro di Boseker (in cui il rachide era visto a segmenti). Di certo da anni si sa che le lordosi dipendono da: a) la cifosi (tratto rigido tra due zone mobili); b) la base sacrale (variabile in base alla posizione corporea); c) l’orizzontalità dello sguardo. Questo studio correttamente introduce un altro dato essenziale, il bilanciamento sagittale del rachide, o strapiombo, che può essere anteriore o posteriore. Di fatto in questi quattro punti si restringono i determinanti delle lordosi e su questi si agisce se si vuole ottenere una variazione. Ecco perché l’ipercifosi è un problema vero, mentre raramente lo è la iperlordosi.

Scoliosi: alla ricerca di cause e danni secondari

Indubbiamente la scoliosi ha una base familiare nota da anni, e la bella revisione di Miller a pag. 11 (ECM/GSS) ne conferma l’importanza. Il pregio principale di questo lavoro risiede però nella puntigliosa revisione dei dati della ricerca di una coerenza genetica dell’origine di questa patologia, che anche qui si mostra sempre più idiopatica ed elusiva. Ad oggi, possiamo avere solo queste certezze: la scoliosi idiopatica è una patologica familiare; l’ereditarietà ha correlazioni con il sesso, ma probabilmente non è legata al cromosoma X come si pensava in passato. In realtà la frase conclusiva è assolutamente condivisibile: ad oggi non è possibile concludere nulla, per una serie di limiti ben illustrati nel testo. Peraltro restiamo convinti che la spiegazione principale risiede nel fatto che la deformità non è altro che la via finale comune di possibili diverse origini genetiche, che interagiscono tra loro e con elementi ambientali (tra i quali vanno inclusi abitudini di vita e terapie) in modo complesso per dar luogo al risultato finale.

La vista è uno dei punti di ingresso essenziali del sistema di controllo della postura e, se si ammette che da un problema di questo tipo possa nascere la deformità scoliotica, è assolutamente ragionevole che alterazioni della vista correlino con la deformità scoliotica. Questo era il pensiero di Dubousset quando dimostrò che non c’erano casi di scoliosi all’Istituto dei ciechi di Parigi, e questo è alla base anche dei risultati di Catanzariti a pag. 14. Peraltro in questo articolo sono stati valutati pazienti con difetti incompleti, ed in questo caso si è invece sviluppata una deformità. Interessante il fatto che fossero localizzate a livello cervico-dorsale (e questo non è tipico della classica scoliosi idiopatica) e tendevano a non progredire. Probabilmente si tratta quindi di un vero gruppo di scoliosi secondarie, da identificare perché raramente evolutive, anche se personalmente invito a prestare particolare attenzione perché potrebbero sempre associarsi ad una scoliosi idiopatica classica.

Di grosso interesse per le possibili forti implicazioni pratiche è il contributo di Gauchard a pag. 16, che affronta pragmaticamente, ma con forti basi teoriche, il problema del controllo posturale nel paziente scoliotico. Vengono qui effettuati test statici (importanza della vista), dinamici veloci (conduzione nervosa e propriocezione) e lenti (equilibrio e suo controllo) dimostrando differenti reazioni dei pazienti, tra l’altro coerenti con il livello della curva. A parte la concreta possibilità di usare questi test nei pazienti per operare scelte rieducative individualizzate, si può anche in generale sapere che nei casi di curva lombare è più importante lavorare sul controllo oculomotorio, per le curve toraciche sulla componente vestibolare, e per tutte si deve intervenire sulla propriocezione. Queste stesse considerazioni possono portare a riflettere su cosa viene prima e cosa dopo: è cioè lecita solo l’interpretazione di questi risultati come conseguenza della scoliosi, proposta dagli autori, o anche come cofattori primari che contribuiscono ad un certo tipo di manifestazioni della patologia ? Sibilla, grande studioso di questi argomenti, con oltre trent’anni di ricerca sul tema alle spalle, ci offre un PdV illuminante a pag. 19.

Classificare 3D la scoliosi

Concludiamo i lavori sulla scoliosi con un lavoro speculativo, ma dalle possibili implicazioni pratiche, proposto da Poncet, abstract a pag. 127, articolo ONLINE. Questo studio propone una classificazione tridimensionale della scoliosi ragionevole, anche se pensiamo si possa fare di meglio (nel senso di più facilmente comprensibile) e ci stiamo personalmente provando. La proposta è molto interessante soprattutto in considerazione dei possibili trattamenti (sia ortesico che chirurgico) e propone una rappresentazione davvero efficace della torsione tridimensionale di ogni curva scoliotica. Anche il lavoro di reperimento del modello matematico più adeguato alla ricostruzione della curva scoliotica in 3D è ragguardevole. Rimane però il fatto che il metodo al momento richiede un elevato dispendio di tempo per essere applicato: per ricostruire una singola colonna è necessario lavorare sulla radiografia antero-posteriore e latero-laterale (che devono essere ovviamente di ottima qualità!) e per ogni vertebra vanno applicati manualmente 6 punti su appositi reperi anatomici. Peraltro, per chi si occupa di scoliosi, il pesante esercizio mentale di leggere e meditare questo lavoro è estremamente utile, perché consente un ulteriore approfondimento di quella tridimensionalità tanto spesso citata ed evocata, ma tutt’ora poco nota anche agli addetti ai lavori e soprattutto poco utilizzata nella clinica quotidiana, se non da pochi antesignani.

Attività fisica negli anni, ed osteoporosi

Sallis a pag. 20 rivede i risultati di un convegno molto interessante sul declino della attività fisica spontanea nell’essere umano con il passare degli anni. Prevale l’ipotesi di variazioni su basi biologiche, più che conseguenti semplicemente alle abitudini di vita, che avverrebbero in particolare durante l’adolescenza. Di certo va sottolineato che i bambini si muovono di più degli adulti (e lo devono fare) perché hanno bisogno di “mettere a punto la macchina” (il proprio corpo), imparare ad usarla al meglio. C'è poi da chiedersi se il declino sia in toto primario, come qui si tende a dire, o secondario, ossia legato alle abitudini e necessità di vita, di certo diverse nelle diverse età. Va comunque sottolineato che anche un cardioperato anziano, se vuole, può arrivare a fare la maratona di New York: ossia non c’è limite, con l’età, alle possibilità di allenamento. Anche se le prestazioni non saranno le stesse in termini qualitativi, si può comunque ottenere in termini quantitativi. Da leggere e riflettere per le possibili conseguenze in campo preventivo rieducativo.

L’osteoporosi è una delle patologie sociali che più è destinata ad incidere nei prossimi anni. La revisione di Truumees a pag. 22 sull’argomento è sintetica ma efficace. Il punto essenziale, riscontrabile pure nella pratica quotidiana, è che ancora oggi anche molti specialisti ritengono che il trattamento sia inutile perché non conoscono la reale efficacia dei farmaci disponibili. Questo studio puntualizza molto bene questi aspetti, introducendo elementi importanti circa la colonna vertebrale in particolare.

Il pro e contro sulla densitometria ossea ad opera di Wilkin, Devendra, Desqueker e Luyten a pag. 25 ben si correla con il lavoro precedente, ed approfondisce in particolare le necessità di questo esame a scopo preventivo. Se risulta assolutamente condivisibile che non è solo la massa ossea a determinare il rischio di frattura, ma anche le capacità fisiche del soggetto (rimandiamo per questo alla Monografia del GSS del 1993 /monografie/mono1.htm), non si può però su questa base pensare di negare del tutto l’utilità di questo esame, soprattutto in casi a rischio. Peraltro, la massa ossea si è dimostrata negli studi clinici longitudinali (oltre che in quelli trasversali, come quello citato nella prima parte dello studio) un fattore predittivo nei confronti della frattura più forte di quanto non lo siano i livelli ematici di colesterolo o l’ipertensione nei confronti delle malattie cardiovascolari. Su questo ed altro punta la sua attenzione il primo PdV che il nostro Carlo Trevisan ci offre a pag. 29, aumentando ulteriormente il suo già grande contributo al GSS.

Misurare: un dovere per tutti, ma cosa ?

L’editoriale di Rothstein a pag. 30 pubblicato originariamente in Physical Therapy è apprezzabile e saggio nei contenuti, oltre ad adattarsi anche ai nostri fascicoli del GSS. A volte infatti ci siamo occupati dei metodi di misura (e lo facciamo anche negli articoli successivi) perché se ne sente enormemente la carenza in riabilitazione, ma anche e soprattutto perché tutti noi ne abbiamo bisogno nella nostra pratica quotidiana. Conoscete un cardiologo che prescrive e verifica l’efficacia della sua terapia senza misurare la pressione arteriosa? O un genitore che cura suo figlio senza misurargli la febbre? No di certo. Eppure quanti riabilitatori (siano essi medici o meno) conoscete che curano senza valutare / quantificare / misurare? Sempre troppi. Un po’ perché ci mancano gli strumenti, ma un po’ anche perché manca la cultura delle misure. E noi come GSS riteniamo nostro compito darci da fare per modificare questa situazione.

La revisione sulle misurazioni utilizzabili per il paziente affetto da rachialgie di Bombardier a pag. 32 (ECM/GSS) introduceva ad un fascicolo di Spine totalmente dedicato a questo tema, ed ha il grosso pregio della chiarezza, unita a concretezza e capacità di sintesi. La classificazione delle misurazioni disponibili che viene proposta consente di identificare con facilità a ciascuno di noi ciò che può servirgli nella pratica quotidiana. L’esposizione specifica poi pregi e difetti di ciascuno strumento. Da leggere, usare e conservare.

A pag. 36 presentiamo la relazione del “guest speaker”, ossia la lezione magistrale ad invito presentata al Congresso del 2000 della ISSLS (International Society for the Study of the Lumbar Spine): questi contributi derivano da grandi esperti e sono rivolte ad un uditorio dei massimi ricercatori che si dedicano ai problemi del rachide. In questo caso Wood-Dauphinee, presidente della Società Internazionale per lo Studio della Qualità di Vita, introduce ad un argomento affascinante, cruciale per chi si occupa di riabilitazione. In particolare risulta da sottolineare la ricerca verso questionari “evoluti” che si adattano al paziente e nei quali il paziente stesso attribuisce un peso differente alle varie categorie in relazione a quella che è la “sua” maniera di interpretare la qualità della sua vita. Peraltro, come per ogni nuova frontiera, sarà solo il futuro che ci darà molte risposte.

La stenosi lombare ed una bella review sul mal di schiena

Lo studio di Simotas a pag. 40 ha più una valenza di revisione che di ricerca. Ma è proprio qui, nella dettagliata presentazione delle tecniche e modalità terapeutiche per il trattamento conservativo della stenosi spinale, che ha i suoi pregi maggiori. L’attenzione alla situazione generale del singolo paziente torna, come è giusto, al centro della pianificazione del trattamento. Questo è affermato per la stenosi lombare in questo studio ma in realtà rimane valido per qualsiasi patologia ci si trovi a dover trattare. Le percentuali di successo su questa tipologia di pazienti, seppur relative, ottenute con il trattamento conservativo ci autorizzano a porlo come possibile alternativa alla chirurgia.

Bello, completo, aggiornato, didattico, totalmente condivisibile. D’altra parte non ci si poteva aspettare altro se si mettono insieme un autore del calibro di Deyo (a pag. 46) con l’Editor in Chief di Spine Weinstein ed una rivista del calibro del New England Journal of Medicine, la più prestigiosa per i medici (ECM/GSS). Tutto questo risulta in un articolo sul mal di schiena che può addirittura divenire materiale didattico per chi insegna, oltre che di aggiornamento personale.

Servono stare a letto e le fasce - i corsetti ?

Abbiamo già avuto modo in passato di parlare del lavoro di Archie Cochrane e del gruppo che a lui si ispira, la Cochrane Collaboration. Si tratta di ricercatori che si sono specializzati nella produzione di metanalisi, ossia di quelle revisioni sistematiche che sole consentono di riassumere in modo statisticamente significativo i dati della letteratura. Come sempre, anche per questi lavori ci sono limiti, che però devono essere dettagliati dagli autori. Dedichiamo qui una ampia sezione ad una serie di revisioni che sono comparse in questo ultimo anno e che sono di estremo interesse per i riabilitatori.

Si comincia con un lavoro impressionante di Hagen a pag. 52  (ECM/GSS), non tanto per i contenuti, oramai scontati per i nostri Soci (stare a letto se si hanno dolori di origine lombare non è utile, anzi potenzialmente dannoso), quanto per le conclusioni, che arrivano a sostenere addirittura che non sono più necessarie altre ricerche sull’argomento! Un caso più unico che raro di certezze in ambito di scienza (peraltro ineccepibile alla luce delle prove disponibili). Il PdV di Pfeifer a pag. 88 sembra porre in dubbio queste conclusioni, ma semplicemente riflette le difficoltà che tutti noi abbiamo o abbiamo avuto con queste conclusioni sino a quando abbiamo potuto confrontarci quotidianamente con la realtà dei pazienti che davvero stanno meglio se evitano di mettersi a letto. Quasi sempre, ma non sempre, questo è ovvio.

I sostegni lombari, ossia fasce, corsetti, cinture, usati a scopo terapeutico e/o preventivo, servono? A questo arduo quesito Jellema a pag. 89 (ECM/GSS) risponde che: non si sa per la terapia e per la prevenzione secondaria (dove addirittura non ci sono lavori), mentre si può pensare che non servano per la prevenzione primaria. Certamente in questo caso i limiti metodologici della generalizzazione in questo argomento è evidente. Purtroppo questo studio corrisponde ad un ipotetico lavoro che potrebbe essere fatto sull’utilità dei FANS, considerati però tutti insieme e non come singole molecole: utile come screening, come valutazione generale, ma senza consentire spazio per quei dettagli essenziali, che soli permettono di capire cosa serve o non serve veramente.

Dello stesso argomento, ossia le fasce per la prevenzione, si è occupata la prestigiosa rivista JAMA, con lo studio di Wassell a pag. 94. Veramente c’è poco da aggiungere al PdV di Hadler a pag. 96, ampio, completo, dettagliato e condivisibile, se non che si conferma l’inutilità delle cinture a scopo preventivo primario in una popolazione di ben 13.873 lavoratori. Quindi, se vogliamo fare prevenzione, la scorciatoia della cintura è veramente poco utile.

Servono i farmaci, e quali ?

Dal BMJ affrontiamo con piacere un argomento che spesso viene a torto trascurato in ambito riabilitativo e che invece ha una sua ampia ragione d’essere: i farmaci ed il loro ruolo nell’artrosi prima (Walker-Bone a pag. 98) e per il mal di schiena poi (questa volta su Spine, ma con la Cochrane Collaboration, limitatamente ai FANS (van Tulder a pag. 103). Questi due lavori completi ed inappuntabili non necessitano di grandi commenti, ma richiedono solo una attenta lettura ed una buona riflessione, soprattutto per chi voglia incominciare a sperimentare la nostra ECM/GSS.

Da una review sul disco intervertebrale ad una nuova procedura chirurgica sconsigliabile

Il disco intervertebrale, questa struttura affascinante ed unica nel corpo umano e, per le sue caratteristiche e necessità, anche in natura in generale, visto che deve fronteggiare la postura eretta stabile e (relativamente da poco) anche quella seduta. Questa struttura è una di quelle proprietà anatomiche che rendono unica la colonna vertebrale (umana in particolare) e che contribuiscono in modo essenziale a spiegare la fisiologia, e probabilmente anche la patologia. Lundon, abstract a pag. 127, articolo ONLINE (PdV di Beattie) ci prende didatticamente per mano e ci accompagna nella normalità, nell’invecchiamento e nella patologia, sia istologiche che anatomiche e fisologiche. Una bella review che merita attenzione.

E’ sbarcata anche in Italia questa IDET che, nel momento in cui scrivo questo editoriale, di ritorno dagli Stati Uniti dal più importante Convegno che si occupa del rachide lombare, quello della ISSLS già citata precedentemente, non posso che definire famigerata, perché una relazione ha chiaramente dimostrato non dare risultati validi a 2 anni, con una discreta percentuale di gravi dolori intrattabili da collasso discale completo. Mi verrebbe anche da dire che per lo meno gli americani sono seri perché, se inventano una cosa del genere, nel giro di poco tempo almeno dicono se serve o meno, non come succede da noi (che peraltro ci portiamo la IDET in casa senza avere risultati definitivi) quando, con sforzo di italica fantasia, inventiamo qualcosa (tipo l’ozonoterpaia, tanto per fare un esempio, cu sui esistono lo stesso tipo di studi “preliminari” citati da Boccardi nel PdV a pag. 119 parlando di riabilitazione). Detto questo lascio la parola a Heary, abdtract a pag. 127, articolo ONLINE: “La decisone di effettuare la IDET pesa sul singolo medico. Una rassegna del meccanismo di azione dell’IDET mostra che la scienza dietro a questa procedura è, al meglio, discutibile e, al peggio, errata... Non è chiaro se i pazienti, soggetti a un esteso regime di esercizi terapeutici dopo l’IDET sarebbero stati altrettanto bene clinicamente se fosse stato usato questo regime di esercizi da solo, senza l’applicazione di energia termica…La IDET manca di dati provenienti dalla sperimentazione animale. La IDET manca di evidenza su giornali indicizzati relativamente al suo meccanismo di azione. La IDET manca di studi randomizzati e ben controllati che dimostrino la sua efficacia. Fino a quando non saranno date delle risposte a importanti domande scientifiche, la IDET dovrebbe essere considerata una procedura sperimentale. Come per qualsiasi procedura nuova, terapeutica e invasiva, se i risultati a lungo termine e gli studi controllati ne dimostreranno l’efficacia, allora, e solo allora, la IDET dovrebbe diventare una parte dell’armamentario che i chirurghi vertebrali utilizzeranno per curare i loro pazienti.”. Con il PdV di Carragee concludiamo poi che: “date le enormi somme di denaro e le sofferenze umane tuttora presenti, la ricerca di trattamenti specifici, alcuni più o meno invasivi e costosi, perdura oltre la comune, stanca, ma meno disperata lista del mantenersi in forma, rimanere attivi, smettere di fumare, perdere peso, risolvere le cause legali, smettere di assumere farmaci, e così via”.

Quale ruolo per la medicina alternativa e, soprattutto, imparare a usare l’effetto placebo

A pag. 105 Ernst sul British Medical Journal (PdV di The Lancet a pag. 108) ci accompagna in uno studio sulla medicina complementare che in realtà nella nostra impaginazione non si trova a caso dopo il lavoro sulla IDET. I giudizi qui espressi sono molto equilibrati e meditati alla ricerca di ciò che è utile per il paziente al di là delle “guerre di religione”. E’ giusto considerare ogni possibilità, ogni opportunità terapeutica ma a tutti è lecito chiedere la prova della loro efficacia. Se questo è giustamente il nostro atteggiamento nei confronti di ciò che non è medicina ufficiale, non è per lo meno doveroso avere un comportamento, non dico di più, ma almeno altrettanto rigoroso con ciò che si spaccia per medicina ufficiale (la IDET)? Non sarebbe eticamente indispensabile non vendere metodiche non ancora completamente sperimentate? Perché lo si fa per i farmaci e non per le procedure chirurgiche? (dietro le quali peraltro ci sono sempre le stesse multinazionali, che dovrebbero essere abituate a certe procedure). Ed infine, ultimo ma non meno importante, non si dovrebbe dire al paziente che la procedura è tuttora sperimentale (nonché scriverlo sui giornali)?

L’effetto placebo ha sicuramente molte sfaccettature, che comprendono certamente il rapporto medico-paziente, il comfort e la facilità di accesso al trattamento, ma anche qualcos’altro che questo studio di Kalauokalani a pag. 109 (PdV di Lurie a pag 111) porta all’attenzione scientifica in modo brillante: i desideri dei pazienti (tra l’altro anche quelli dei medici favoriscono l’effetto placebo). Eccoci così ritornati bruscamente all’accettabilità dei trattamenti, alla capacità di usare al meglio l’effetto placebo, alla necessità assoluta di interagire positivamente con il paziente per potenziare gli effetti del trattamento che stiamo somministrando, se non addirittura per poter ottenere un risultato. Da leggere con attenzione, da meditare e soprattutto da usare per trarne le giuste conseguenze nella propria vita professionale quotidiana.

Alcuni editoriali su: evidenze scientifiche, pratica clinica quotidiana e relativa mitologia, aggiornamento scientifico e non

Lo studio di Bolton a pag. 112 è una interessante argomentazione critica sugli strumenti a disposizione per perseguire una medicina basata sull’evidenza. Da più parti ormai si concorda che l’RCT (studio randomizzato controllato) è solo uno dei possibili strumenti e concordo sul fatto che in alcune situazioni esso sia insufficiente a fornire risposte sulla domanda finale che rimane “cosa è più efficace per il mio paziente?” Spesso le condizioni della pratica clinica quotidiana rendono impercorribile o meno efficienti le soluzioni scientificamente più efficaci. Su queste basi quindi la lettura di questo testo può essere utile per molti. Rimane il fatto di fondo che la evidence based medicine non si esaurisce negli RCT, che pure ne sono uno strumento fondamentale, ma anche in tutti quegli altri studi che vanno a riempire in modo scientificamente adeguato le carenze della nostra conoscenza.

Illuminante anche l’articolo di Jarvik a pag. 116 che è il compagno ideale del precedente riguardante l’efficacia delle cure in relazione alle convinzioni del paziente. Il messaggio cumulativo potrebbe essere il seguente: il paziente è il centro di tutto il sistema, ed è il sistema che deve adeguarsi alla sua individualità per trovare le soluzioni a lui più pertinenti.

Continuando a ragionare sulle individualità del paziente rispetto alle generalizzazioni inevitabili della scienza medica, facciamo ancora un piccolo passo avanti con Craik a pag. 117, che giustamente ci ricorda, in altro modo e con altri esempi, quanto Socrate aveva mirabilmente sintetizzato in “Gignosco agignosco”: “So di non sapere”. Questo è assolutamente imprescindibile per chi si occupa di rachide, sia esso interessato dalla scoliosi (che è idiopatica quasi sempre) o dalla lombalgia (di cui si sa, se possibile, ancora meno, ma pochi sono disponibili ad ammetterlo). E’ essenziale nella nostra professione farsi delle idee operative per poter lavorare, ma conservare la modestia dell’ignoranza per evitare brutte sorprese … ai nostri pazienti prima ancora che a noi. A questo articolo ed al successivo di Rothstein dedica il solito saporito e saggio PdV Silvano Boccardi (pag. 119), che all’inizio ci accompagna nella cantilena dei corretti distinguo che correttamente caratterizzano gli articoli che non correttamente vengono accettati dai reviewer di alcuni, anche importanti, congressi nazionali. D’altra parte, se questa è la normalità, non si può avere un Congresso corretto, ma privo di relazioni !

Apparentemente scontato l’editoriale di Harris a pag. 120, ma … “repetita juvant”, soprattutto quando si trattano temi come quelli delle pseudo-religioni fisioterapiche, in realtà sette per adepti che dedicano i loro sentimenti, prima ancora dei loro ragionamenti, alle cause del maestro. Questo lavoro è di un fisioterapista, scritto per fisioterapisti, sulla più importante rivista di fisioterapia Physical Therapy. Ma non è che non valga per le altre professionalità dell’arena riabilitativa. Anzi!

Dire che il solito brillante editoriale di Rothstein a pag. 122 merita una attenta lettura sarà forse ripetitivo, ma è vero. Questo contributo fa il paio con la precedente invettiva sui miti in fisioterapia, ma ne fa vedere il lato commerciale, precedentemente non considerato. L’educazione. E’ qui che si gioca il futuro della sanità, per questo anche in Italia è nata l’ECM, ma Rothstein dice giustamente: signori, ma chi dice che i cosiddetti educatori abbiano i titoli per esserlo? Ed infilando a fondo il coltello nella piaga ci ricorda tutta quella gente che insegna cose mai verificate con la ricerca, e che si giustifica che non fa in tempo a fare la ricerca … udite, udite … perché deve insegnare!! Di certo lo Stato Italiano, secondo me doverosamente, si prende una forte responsabilità con il programma ECM. Speriamo in bene. E noi ci daremo da fare, secondo nostro costume, in totale serietà. Anche qui rimandiamo al PdV di Boccardi (pag. 119), perché sull’ECM non poteva esimersi dal dire qualcosa di giusto.

Dalle posture delle scimmie al mal di schiena dell’uomo moderno

Questo fascicolo si conclude con un contributo estremamente originale di Tetley a pag. 124 che ci arriva ancora dal British Medica Journal. Le posture degli uomini primitivi, peraltro tuttora presenti in molte popolazioni, e comuni ai nostri più vicini parenti nella scala dell’evoluzione, le scimmie, possono insegnarci qualcosa? Personalmente, non lo so. Di certo sarebbero necessari altri tipi di studi, ma questa gradevole lettura può essere un modo per sviluppare nuove idee. Apprezzabile.

Pagine verdi: recupero funzionale per le cervicalgie e per le lombalgie

Due splendidi articoli di grande concretezza, forte impianto teorico e moderna visione del recupero funzionale per il paziente rachialgico: sulle cervicalgie il contributo di Fiebert a pag. 59 (ECM/GSS) e sulle lombalgia quello di Liebenson a pag. 69 (ECM/GSS). Ovviamente entrambi entrano nelle nostre nuove modalità educative e di aggiornamento dell’ ECM/GSS. Collocazione corretta delle attività di recupero del dolore e delle modalità passive, principato dei trattamenti attivi, attenzione agli aspetti biopsicosociali, definizione delle modalità di valutazione, ipotesi di classificazioni pratiche dei pazienti, casi clinici e corrette progressioni degli obiettivi terapeutici, ben identificate e caratterizzate; ed ancora iconografia e tabelle ben esplicative. Da leggere ed apprendere per tutte le categorie professionali.

Infine, si conclude a pag. 53 il contributo di Cole sul nuoto e le attività in acqua: questa II parte si apre con un paragrafo che esattamente definisce il ruolo dell’acqua e della riabilitazione a secco.

Con questo, buona lettura e buona ECM/GSS a tutti.

Il Segretario Scientifico
Stefano Negrini


Indice del I fascicolo 2002

  1. La cifosi dorsale "normale": uno studio radiografico su 121 bambini "normali"
    Estratto da: Boseker EH, Moe JH, Winter RN, Koop SE. Determination of "Normal" Thoracic Kyphosis: A Roentgenographic Study of 121 "Normal" Children. Journal of Pediatric Orthopaedics 2000: 20(6);796-8 (Referenze Bibliografiche n. 11)

  2. Il profilo sagittale cervicale e lombosacrale nella cifosi dorsale di Scheuermann
    Estratto da: Loder RT. The Sagittal Profile of the Cervical and Lumbosacral Spine in Scheuermann Thoracic Kyphosis. Journal of Spinal Disorders 2001:14(3);226-31 (Referenze Bibliografiche n. 16).

  3. La genetica della scoliosi idiopatica familiare
    Estratto da: Miller NH. Spine Update. Genetics of Familial Idiopathic Scoliosis. Spine 2000: 25(18); 2416-8 (Referenze Bibliografiche n. 22).

  4. Deficit visivi e scoliosi
    Estratto da: Catanzariti JF, Salomez E, Bruandet JM, Thevenon A. Visual Deficiency and Scoliosis. Spine 2001: 26(1);48-52 (Referenze Bibliografiche n. 31).

  5. L'influenza di diversi tipi di scoliosi idiopatica progressiva sul controllo posturale statico e dinamico
    Estratto da: Gauchard GC, Lascombes P, Kuhnast M, Perrin P. Influence of Different Types of Progressive Idiopathic Scoliosis on Static and Dynamic Postural Control. Spine 2001: 26(9); 1052-58 (Referenze Bibliografiche n. 52).

  6. Il declino dell'attività fisica dovuto all'età: una sintesi di studi umani e animali
    Estratto da: Sallis JF. Age-related decline in physical activity: a synthesis of humn and animal studies. Medicine & Science in Sports & Exercise 2000: 32(9); 1598-1600 (Referenze Bibliografiche n. 10).

  7. Editoriale. L'osteoporosi
    Estratto da: Truumees E. Editorial. Osteoporosis. Spine 2001: 26(8); 930-2 (Referenze Bibliografiche n. 23).

  8. Educazione e dibattito. Pro e contro. La densitometria ossea non è un buon predittore della frattura dell'anca
    Estratto da: Education and Debate. For and against. Bone densitometry is not a good predictor of hip fracture. BMJ 2001:322;795-9.

  9. Stanchi e stufi dell'affidabilità?
    Estratto da: Rothstein JM. Sick and Tired of Riability. Editor's Note. Physical Therapy 2001: 81(2);774-5 (Referenze Bibliografiche n. 2)

  10. Le misurazioni di "outcome" nella valutazione del trattamento dei disturbi spinali. Riassunto e raccomandazioni generali
    Estratto da: Bombardier C. Outcome Assesments in the Evaluation of Treatment of Spinal Disorders. Summary and General Recommendation. Spine 2000: 25(24);3100-3 (Referenze Bibliografiche n. 11).

  11. La valutazione della qualità di vita legata alla schiena. La sfida continua
    Estratto da: Wood-Dauphinee SL. Assessment of Back-Related Quality of Life. The Continuing Challenge. Spine 2001: 26(8); 857-61 (Referenze Bibliografiche n. 59).

  12. Il trattamento conservativo della stenosi spinale lombare
    Estratto da: Simotas AC. Nonoperative Treatment for Lumbar Spinal Stenosis. Clinical Orthopaedics and Related Research 2001: 384; 153-61 (Referenze Bibliografiche n. 39).

  13. Il mal di schiena
    Estratto da: Deyo RA, Weinstein JN. Low Back Pain. N Engl J Med 2001: 344(5);363-70 (Referenze Bibliografiche n. 74).

  14. Revisione "Cochrane": il riposo a letto per il mal di schiena acuto e per la sciatica.
    Estratto da: Hagen KB, Hilde G, Jamtvedt G. The Cochrane Review of Bed Rest for Acute Low Back Pain. Spine 2000: 25(22);2932-9 (Referenze Bibliografiche n. 25).

  15. Revisione "Cocharne": i sostegni lombari per la prevenzione e il trattamento del mal di schiena
    Estratto da: Jellema P, van Tulder MW, van Poppel MNM, Nachemson AL, Bouter LM. Lumbar Supports for Prevention and Treatment of Low Back Pain. A Systematic Review Within the Framework of the Cochrane Back Review Group. Spine 2001: 26(4);377-86 (Referenze Bibliografiche n. 42).

  16. Uno studio prospettivo sulle cinture lombari per la prevenzione del dolore e delle lesioni alla schiena
    Estratto da: Wassell JT, Gardner LI, Landsittel DP, Johnston JJ, Johnston JM. A Prospective Study of Back Belts for Prevention of Back Pain and Injury. JAMA 2000: 284(21); 2727-32 (Referenze Bibliografiche n. 13).

  17. Il trattamento medico dell'osteoartrosi
    Estratto da: Walker-Bone K, Javaid K, Arden N, Cooper C. Clinical review. Medical management of osteoarthritis. BMJ 2000: 321;936-40 (Referenze Bibliografiche n. 42).

  18. Revisione "Cochrane": i farmaci antinfiammatori non steroidei per il mal di schiena
    Estratto da: van Tulder MW, Scholten RJPM, Koes BW, Deyo RA. Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs for Low Back Pain. A Systematic Review Within the Framework of the Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine 2000: 25(19) 2501-13 (Referenze Bibliografiche n. 69

  19. Il ruolo della medicina complementare e alternativa
    Estratto da: Ernst E. The role of complementary and alternative medicine. BMJ 2000:321;1133-35 (Referenze Bibliografiche n. 24)

  20. Lezioni da uno studio su agopuntura e massoterapia per la lombalgia. Aspettative del paziente ed effetti del trattamento
    Estratto da: Kalauokalani D, Cherkin DC, Sherman KJ, Koepsell TD, Deyo RA. Lessons from a Trial of Acupunture and Massage for Low Back Pain. Patient Expectations and Treatment Effects. Spine 2001: 26(13);1418-24 (Referenze Bibliografiche n. 34)

  21. L'evidenza nella pratica basata sull'evidenza: che cosa conta e che cosa non conta?
    Estratto da: Bolton JE. The Evidence in Evidence-based Paractice: What Counts and What Doesn't Count? Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 2001: 24(5);362- 5 (Referenze Bibliografiche n. 35).

  22. Editoriale. Non schivare l'evidenza
    Estratto da: Jarvik JG. Editorial. Don't Duck the Evidence. Spine 2001: 26(12);1306-7 (Referenze Bibliografiche n. 4).

  23. Una tolleranza per l'incertezza
    Estratto da: Craik RL. Guest Note. A Tolerance For Ambiguity. Physical Therapy 2001: 81(7); 1292-4 (Referenze Bibliografiche n. 6)

  24. Sfidare i miti nella fisioterapia
    Estratto da: Harris SR. Guest Note. Challenging Myths in Physical Therapy. Physical Therapy 2001: 81(6); 1180-2 (Referenze Bibliografiche n. 12).

  25. State finanziando una frode?
    Estratto da: Rothstein JM. Editor's Note. Are You Financing a Sham? Physical Therapy 2001: 81(9);1500-1.

  26. Le posture di sonno istintivo e di riposo: un approccio antropologico e zoologico al trattamento del mal di schiena e del dolore articolare
    Estratto da: Tetley M . Instinctive sleeping and resting postures: an anthropological and zoological approach to treatment of low back and joint pain. BMJ 2000: 321; 1616-8 (Referenze Bibliografiche n. 1)

    Tecnica

  27. La prevenzione e il trattamento dei danni alla colonna vertebrale nel nuoto (IIa parte)
    Estratto da: Cole AJ, Eagleston RE, Moschetti M. Swimming. In: Spine Care, pp 727-45, Mosby, New York.

  28. Progressione di esercizi per la riabilitazione di pazienti con disfunzione cervicale
    Estratto da: Fiebert IM, Maguire M. An overview of functional progressions in the rehabilitation of patients with cervical dysfunction. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation 1999: 13(2-3); 59-73 (Referenze Bibliografiche n. 40).

  29. Protocolli di riabilitazione attiva del rachide (Ia parte)
    Estratto da: Liebenson C. Active Rehabilitation Protocols. In: Rehabilitation of the Spine, pp. 355-87, Williams & Wilkins, Baltimore, 1996 ( (Referenze Bibliografiche n. 74).

    Online

  30. La torsione geometrica nella scoliosi idiopatica. Analisi tridimensionale e proposta di una nuova classificazione
    Estratto da: Poncet P, Dansereau H, Labelle H. Geometric Torsion in Idiopathic Scoliosis. Three-Dimensional Analysis and Poposal for a New Classification. Spine 2001: 26(20); 2235-43 (Referenze Bibliografiche n. 40)

  31. La struttura e la funzione del disco intervertebrale lombare sano, invecchiato e patologico
    Estratto da: Beattie P. Invited Commentary. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 2001:31(6);304-6 (Referenze Bibliografiche n. 18)

  32. L'anuloplastica elettrotermica intradiscale: la procedura IDET
    Estratto da: Heary RF. Clinical Review. Intradiscal Electrothermal Annuloplasty: The IDET Procedure. Journal of Spinal Disordesr 2001: 14(4); 353-60 (Referenze Bibliografiche n. 25)


Gruppo di Studio della Scoliosi
Casella Postale n. 89 - 27029 Vigevano (Pv), Italia
E-mail:gss@gss.it


Copyright © Gruppo di Studio della Scoliosi, 2006.