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Aggiornamento scientifico sulle patologie vertebrali

Editoriale del III fascicolo 2001

Stefano Negrini
Segretario Scientifico Nazionale

 

	Eziologia e patogenesi della scoliosi: ipotesi a confronto
	Eziologia della lombalgia: revisioni dei fattori di rischio (fumo, sovrappeso, gravidanza, ernie asintomatiche, altri fattori)
	Prevenzione: ancora le pressioni intradiscali, opuscoli per curare il mal di schiena, studi sulla postura seduta e sui carichi ciclici per la colonna
	Pagine verdi: stabilizzazione, golf e spondilite anchilosante
	Indice

"... Tutti sembrano concordare che la vostra professione stia attraversando momenti difficili ... Molto dipende dalla mancanza di disponibilità a pagare alcuni dei servizi che offrite ... Ciononostante alcuni vostri colleghi vogliono insegnare ulteriori tipi di trattamenti. Questo non è logico, né etico o morale. Ci si lamenta di non essere pagati per i trattamenti disponibili, ma si va a corsi per impararne di nuovi - trattamenti che potrebbero essere peggiori di quelli già disponibili! L'apprendimento di nuovi trattamenti che non siano sostenuti da prove scientifiche non ha senso ... Per i pazienti al giorno d'oggi credere che qualcosa sia migliore di qualcos'altro è insufficiente ... Dovete dare prove alle persone ... Non raccogliere le prove di efficacia è come tenere segreto un trattamento già dimostratosi efficace e nascondere la pericolosità di un altro ... Coloro che credono di avere tecniche e strategie migliori, dovrebbero starsene a casa a raccogliere prove. Una volta ottenute, allora potranno tenere dei corsi" (da "L'indignazione di Immelman" di JM Rothstein, Chief Editor di Physical Therapy, pag. 290). Queste parole e l'intera gemma proposta in chiusura di questo fascicolo non hanno bisogno di molto commento, anche perché ci pensa da par suo Silvano Boccardi a pag. 291. Ricordate solo che Immelmann non è un agente del GSS ! Leggetelo.

Eziologia e patogenesi della scoliosi: ipotesi a confronto

Sevastik a pag. 207 riassume brevemente alcuni elementi di fondo relativi alle caratteristiche dei soggetti affetti da scoliosi idiopatica. L'aspetto interessante di questo breve ripasso risiede nella considerazione che probabilmente è necessario indirizzarsi verso una nuova classificazione delle diverse possibili forme di scoliosi idiopatica sulla base della patologia e delle caratteristiche della deformità. Lo spunto è condivisibile, però non vengono qui avanzate proposte, né ci sembra che la ricerca sia a tutt'oggi in grado di avanzarne di soddisfacenti, come del resto i successivi lavori sull'eziologia, nella loro eterogeneità, dimostrano.

Per esempio, Wever a pag. 209 sembra propendere chiaramente per un'ipotesi biomeccanica d'origine della deformità, derivante dai danni vertebrali e costali. A parte il numero estremamente ristretto di casi considerati, il lavoro consiste per lo più in una descrizione anatomica tridimensionale abbastanza accurata e circostanziata delle deformità osservabili nelle singole vertebre; inoltre alcune parti sono datate, per esempio l'interpretazione sulla deformità vertebrale sulla base della legge di Wolff è scorretta, e non rappresenta le oggi ben conosciute leggi sul rimodellamento osseo proposte da Frost. In generale, si tratta comunque di un lavoro che secondo noi verte più sulla patogenesi che sull'eziologia della scoliosi.

Sulla stessa linea (patogenesi e non eziologia, nonostante quanto l'autore afferma), pur in una ipotesi completamente differente, si muove Porter a pag. 292, con uno studio peraltro molto innovativo e francamente interessante sia nell'impostazione che nella lettura. L'ipotesi suggestiva proposta vede infatti in una differenza tra il contenuto (il midollo spinale patologicamente accorciato) ed il contenitore (il canale spinale) un possibile elemento determinante all'origine della scoliosi, in quanto provoca una forzata estensione da accorciamento degli elementi posteriori contrapposta alla tensione di crescita degli elementi anteriori che sarebbe il primum movens della deformità. Ne consegue una rotazione ed una lateroflessione, cui però si accompagna un mantenimento il più possibile vicino alla linea mediana del canale spinale proprio per consentire di non stirare il midollo troppo corto. Assolutamente suggestivo, ma ancora tutto da definire.

Verdhuizen a pag. 214, con il Punto di Vista di Paolo Sibilla a pag. 218, che ne costituisce fondamentale complemento e integrazione, ci accompagna in una revisione sull'eziologia della scoliosi idiopatica di cui condividiamo l'impostazione di fondo: un primum movens (l'eziologia) neuromuscolare, cui segue un peggioramento (la patogenesi) durante la crescita rapida per l'assommarsi di fattori biomeccanici. Certamente l'esposizione non è completa e si potevano aggiungere anche una serie di altri lavori, ma il tutto è ragionevole, anche quando per esempio si afferma che è improbabile che la scoliosi abbia un'unica eziologia.

Di un certo interesse, infine, lo studio di Nissinen a pag. 219, che rivede a distanza di 11 anni una popolazione studiata in età giovanile per vedere l'eventuale permanenza dei segni di asimmetria in precedenza rilevati. Alcune falle condizionano però lo studio, in quanto non si fa menzione ad eventuali trattamenti effettuati dai pazienti, né si documenta la ripetibilità alle valutazioni effettuate dal singolo autore che ha raccolto tutti i dati: elemento questo che condiziona in realtà pesantemente i risultati e la loro discussione.

Eziologia della lombalgia: revisioni dei fattori di rischio (fumo, sovrappeso, gravidanza, ernie asintomatiche, altri fattori)

Questa sezione comincia da una premessa di Walker a pag. 292 che rivede sistematicamente gli studi sulla prevalenza della lombalgia. Come spesso accade in queste revisioni sistematiche (e lo vedremo anche subito dopo) una delle conclusioni principali è circa la scarsa qualità degli studi, anche se l'incremento di attenzione in questo settore particolare ha fatto sì che negli ultimi anni la situazione stia tendenzialmente migliorando. Di fatto non c'è consenso oggi su come rilevare questi dati e l'estrema eterogeneità della metodologia, e soprattutto la mancanza di definizione di che cosa è il mal di schiena (un qualunque dolore anche di breve durata, un episodio durato qualche giorno, un dolore tale da richiedere un consulto medico o l'assenza dal lavoro, etc.), portano all'impossibilità di confrontare realmente i risultati ottenuti: così come stanno le cose si potrebbe legittimamente sostenere che vi siano grosse differenze tra i diversi paesi, ma questo è improbabile, per lo meno se ci si limita al mondo occidentale.

Goldberg a pag. 293, pur senza sfatare quello che oramai per gli addetti ai lavori è un elemento quasi acquisito, piccona la convinzione che il fumo di sigaretta sia un fattore di rischio accertato per la lombalgia: la conclusione è infatti che è ancora necessario studiare sull'argomento, anche se alcune prove preliminari di fatto esistono. Molto interessante è nell'ultima pagina la discussione circa i meccanismi biologici che possono essere alla base di questa correlazione.

Complementare al precedente, lo studio di Feldman a pag. 222, riprende l'argomento considerando però solo gli adolescenti. Lo studio è su numeri discreti e soprattutto è prospettico, una garanzia in più di veridicità. Utile ci pare sottolineare che il profilo psicosociale dei fumatori rispetto ai non fumatori dovrebbe essere forse studiato un po' più a fondo, in quanto l'atteggiamento verso la salute potrebbe essere molto diverso nelle due popolazioni. Detto questo, però, non possiamo che condividere una impostazione che personalmente applichiamo anche con gli adulti, laddove l'autore afferma che come elemento determinante per favorire la cessazione del vizio del fumo gli adolescenti potrebbero anche essere poco sensibili ad eventi futuri come un cancro o malattie cardiovascolari ed esserlo di più invece rispetto a dolori attuali.

E sfatiamo un altro mito ! Chi ha detto che l'obesità o il soprappeso siano una causa del mal di schiena ? Di fatto, i risultati dell'interessantissima revisione di Leboeuf-Yde a pag. 224 ci obbligano a fare a meno di un'altra delle "scuse" (insieme all'ansia ed alla depressione) dietro a cui noi medici, nella difficoltà di comprensione dell'eziologia della lombalgia, ci pariamo per scaricare sul paziente le nostre difficoltà. Sarà bene d'ora in poi astenerci dal dire ai nostri pazienti obesi: "lei ha il mal di schiena perché pesa troppo", o addirittura "prima dimagrisca X chili e poi torni da me". Il soprappeso infatti potrà anche essere una concausa della lombalgia, ma non essendolo con certezza e soprattutto non essendo causa unica e realmente determinante (ci sono troppi dubbi), non potrà più essere una "scusa" per non pensare.

Associato a questo studio, per assonanza più che per contenuti, si trova un lavoro di assoluto interesse da parte di Ireland a pag. 226 che non si sofferma sulla sola lombalgia, ma considera tutti gli effetti che la gravidanza può avere sull'intero sistema muscolo-scheltrico. Dopo aver rivisto le basi fisiologiche dei cambiamenti che intervengono in gravidanza su ossa-muscoli-articolazioni, nonché sul sistema cardio-vascolare, gli autori si addentrano in una interessantissima discussione sugli effetti possibili dell'esercizio in gravidanza, sia esso continuazione di un'abitudine di vita o nuovo inizio di un percorso preventivo: questo si accompagna a due tabelle (2 e 3) che hanno vita a sé e sono fondamentali per chi si occupa di movimento in questa particolare fase della vita. Infine vengono riviste le principali patologie dell'apparato muscolo-scheletrico che colpiscono la donna o che possono avere un'evoluzione (in caso di patologia cronica) durante la gravidanza. Le considerazioni su mal di schiena e scoliosi sono aggiornate e pertinenti. Molto interessante.

Un altro lavoro di grande interesse si trova a pag. 233 ad opera di tre ricercatori che i nostri Soci oramai conoscono bene: Adams, Mannion e Dolan. Questa volta insieme, i tre presentano i risultati di uno studio veramente fatto bene su possibili fattori di rischi determinanti per il primo episodio di lombalgia. Di fatto, cercano di capire con uno studio prospettico quali elementi trovati in precedenza possono essere correlati con un successivo dolore. Lo studio riguarda giovani infermieri, e dimostra ancora una volta le enormi difficoltà in cui ci si dibatte in questo campo. I fattori verificati (interessante ricordarli: lombalgia lieve pregressa, depressione associata ad alterata percezione corporea, ridotta articolarità sul piano frontale, ipolordosi, rachide lungo, ridotta resistenza della muscolatura estensoria del tronco), infatti, spiegano solo il 12% del fenomeno, ossia come gli autori stessi dicono possono magari essere forti predittori per pochi pazienti oppure scarsi predittori per tutti i pazienti. Un po' poco. Lo studio comunque, oltre ad essere metodologicamente interessante, lo è anche nella disamina sull'argomento presentata in introduzione e discussione da tre teste pensanti di alto livello.

Norbert Boos è colui che ha dimostrato per la prima volta in modo inoppugnabile (tra l'altro vincendo il Volvo Award) che anche in Risonanza Magnetica è possibile trovare delle ernie in soggetti asintomatici. Di fatto continuando quel lavoro, l'autore a pag. 238 segue nel tempo per 5 anni questi pazienti con ernie ma senza dolore per verificare se vi sia una maggior facilità ad avere dolori nel futuro. Lo fa indagando però anche aspetti psicologici e lavorativi, e di fatto scopre che questi ultimi sono predittori molto più potenti rispetto all'ernia per un futuro episodio significativo, definibile sulla base di un consulto medico o di una assenza dal lavoro. Si deve però evidenziare che queste ultime sono risposte comportamentali: è chiaro che dipenderanno da fattori comportamentali più che da aspetti patologici. Siamo sempre lì: la mancanza di una definizione concordata su che cosa è il mal di schiena favorisce inevitabilmente una discreta confusione anche nei migliori studi. Quindi, l'ernia non prevede le risposte comportamentali al mal di schiena, mentre niente sappiamo circa il fenomeno in sé (a parità di dolore, infatti, una persona va dal medico e resta a casa dal lavoro, un'altra no).

Prevenzione: ancora le pressioni intradiscali, opuscoli per curare il mal di schiena, studi sulla postura seduta e sui carichi ciclici per la colonna

Gli studi sulla pressione intradiscale, dopo le pionieristiche esperienze di Nachmeson negli anni '60, stanno trovando recentemente nuovo vigore, sia pure in questo lavoro di Sato a pag. 241 con una certa disinvoltura etica che di certo non ci colpisce favorevolmente. Rimane comunque un contributo interessante che, pur confermando in larga parte dati già noti, fornisce ulteriori informazioni per una comprensione dinamica che potrebbe avere risvolti funzionali.

I due studi successivi si occupano di opuscoli per la lombalgia, come quello da noi recentemente prodotto e distribuito ai Soci, che molti hanno fatto diventare una pietra miliare del loro rapporto con i pazienti. Ad entrambi si accompagna il fondamentale Punto di Vista di Silvano Boccardi a pag. 268, che italianizza e storicizza, commentandoli, i due studi. Il contributo di Hazard a pag. 261, rivolto a soggetti che hanno avuto una lesione al rachide durante il lavoro, porta a conclusioni negative sull'efficacia di questo opuscolo, di cui peraltro non vengono dettagliati a fondo i contenuti. In apparenza quindi si smentiscono i potenziali benefici di un opuscolo di istruzioni ai pazienti. In realtà l'intervento è stato minimale. La modalità di contatto ed invio per posta del materiale ad un paziente che non ha richiesto nulla e che riceve del materiale diversi giorni dopo l'infortunio, oltre all'assenza totale di ogni contatto diretto precedente e successivo all'invio dell'opuscolo hanno reso quest'ultimo più simile a un depliant pubblicitario che ad un intervento per la salute: è probabile che pari all'approccio sia stata l'attenzione data dai pazienti. L'informazione dovrebbe invece essere inserita in un contesto relazionale e con una precisa valenza "riabilitativa": solo così è secondo noi possibile farlo diventare uno strumento reale ed utile.

Ben diversi sono invece i risultati ottenuti da Burton a pag. 263, il cui lavoro va letto non solo e non tanto per i risultati dello studio, quanto per tutta l'impostazione e le premesse indispensabili che spiegano da dove scaturisca la proposta di un opuscolo e quale siano i contenuti di un opuscolo moderno. Il "Back Book" di cui qui si parla ha costituito la base sulla quale abbiamo prodotto il nostro "Mal di Schiena: istruzioni per l'uso" dove abbiamo cercato di essere ancora più smitizzanti ed ironici, avvalendoci dello splendido apporto del nostro fumettista Michele Romano, oltre ad italianizzarne il contenuto un po' troppo anglosassone in molte sue parti. Rimane comunque notevole il risultato che il Back Book ha prodotto da solo. C'è da credere, come suggerito dagli autori, che un approccio integrato possa essere davvero molto più efficace e che l'informazione data al paziente rappresenti un elemento per niente secondario. Per i nostri Soci utile anche notare come questo opuscolo sia stato dato dal Medico di Medicina Generale durante il suo lavoro: non avete pensato di fare del nostro opuscolo un omaggio personale ai Medici della vostra zona perché possa essere da loro distribuito ai pazienti ?

La posizione seduta è croce e delizia delle nostre giornate, ma certamente è una croce per i nostri pazienti. Acquisire tutte le possibili nozioni utili per gestire da un punto di vista ergonomico questa situazione quotidiana è alla base del lavoro di qualunque riabilitatore che si occupi di lombalgia. Essenziali sono quindi i due splendidi ed estremamente interessanti contributi di Harrison a pag. 293. Il primo ha trovato posto solo su On Line e tratta della biomeccanica della posizione seduta in se, mentre il secondo a pag. 269 si rivolge in particolare alla posizione di guida, un altro punto chiave in quanto alla postura seduta si associano le vibrazioni del motore a scoppio dell'auto, che da diversi anni si sono dimostrate critiche per il rachide. Entrambi gli studi sono una buona dimostrazione di come la ricerca possa trovare un'applicazione pratica. Questi sono completati da una piccola ricerca pratica di Paris a pag. 278, per la verità di modesta potenza statistica e metodologica, sull'efficacia di una interessante ma costosa sedia utilizzata in ambito lavorativo.

Infine, giungiamo ad un'altra coppia di contributi di estremo interesse di cui si consiglia caldamente la lettura. Il carico ciclico (ossia ripetute flessioni anteriori a scopo lavorativo) predispone il rachide a infortuni successivi anche per sforzi di scarsissima rilevanza: da questa esperienza comune, Solomonow a pag. 282 ha preso le mosse per vincere il Volvo Award con uno studio di estrema eleganza. L'autore dimostra in vivo come nei felini si sviluppa una desensibilizzazione periferica che determina una vera e propria deafferentazione momentanea; in questo modo viene a mancare il momento di feed-back essenziale per l'accurato controllo neuromotorio, che anche il più semplice gesto della vita quotidiana richiede per essere eseguito senza che il rachide si procuri un qualche danno. La sequenza patogenetica è molto convincente. D'altra parte se soli 50 minuti di carico ciclico "relativamente impegnativo" comportano una così grande perdita di meccanismo riflesso protettivo e se nemmeno un'ora di recupero ripristina la situazione iniziale i casi si riducono a due: tutti i lavoratori impegnati in attività cicliche dovrebbero diventare invalidi in breve tempo oppure (cosa più probabile) esistono dei meccanismi molto efficienti che compensano per lungo tempo questa situazione: questi sono il punto vero ed estremamente interessante, perché potrebbero essere quelli tramite i quali agire in senso preventivo. Gedalia a pag. 286 continua il medesimo studio considerando più a fondo i tempi di recupero e dimostra che nemmeno in due ore è possibile recuperare la situazione protettiva precedente al carico ciclico. E' possibile che le strutture viscoelastiche nell'evoluzione siano state pensate per recuperare gli stress meccanici "in una notte" esattamente come il Sistema Nervoso Centrale, che richiede una notte per riorganizzarsi: il processo si è rivelato però di certo più efficiente in quest'ultimo caso, data la prevalenza della lombalgia in particolare tra i lavoratori.

Pagine verdi: stabilizzazione, golf e spondilite anchilosante

Il traverso dell'addome è uno dei muscoli chiave per la stabilizzazione del rachide, avvenga essa attraverso l'aumento della pressione intraddominale o tramite una trazione sulle fasce. Questi elementi, ed altre nuove interessanti teorie di modellizzazione del rachide vengono discusse da Richardson a pag. 243, nell'ormai consueto appuntamento nelle Pagine Verdi con questa funzione della colonna vertebrale.

Il golf, che passione. Quanti di noi non hanno dovuto fronteggiare un paziente che non voleva che gli dicessimo di smetterlo ? Oppure una moglie che redarguiva il marito in quanto non ci voleva confessare questa "colpa": la passione per il "green" ? E quanti hanno ceduto alla tentazione dell'ovvio, dello scontato non provato, e soprattutto del punitivo (in tutti i sensi: psicologicamente, ma anche fisicamente: entrambe le punizioni sono deleterie per un lombalgico, fragile nell'equilibrio fisico e psicologico): smetta che è meglio. Una volta affermato con forza che il golf è uno sport fatto da pochissime rotazioni (una per ogni colpo) e da lunghe camminate, una volta precisato che un conto è il cosiddetto "campo prova" dove si ripetono ossessivamente i colpi in continuità, una cosa è il campo da golf vero e proprio, il lavoro di Fischer a pag. 247 sarà certamente utile per comprendere anche alcuni altri aspetti intrinseci a questo sport che solo un esperto può rivelare. Questo lavoro va infatti preso in questo senso, in quanto si rivela sin troppo tecnico per chi intenda riabilitare un paziente con questa passione senza essere un esperto, ma dimostra ancora una volta che la riabilitazione dello sportivo agonista non può che essere un fatto svolto di pari passo tra l'esperto di colonna e l'allenatore preparato. Invece, la riabilitazione dello sportivo della domenica non sarà mai così pesante, anche se un "ripasso" tecnico è certamente fondamentale in molti casi, sempre che non si voglia cambiare (di certo, non smettere) la propria attività preferita.

La spondilite anchilosante passa spesso misconosciuta, e colpevolmente confusa con una grave artrosi. Il lavoro di Clark a pag. 255 può essere utile sia al diagnosta per mettere a fuoco meglio le caratteristiche di questa patologia non così infrequente, sia al terapeuta riabilitatore per individuare quegli esercizi che meglio possono prestarsi ad un approccio moderno corretto a questo paziente, che proprio dal movimento trae il massimo giovamento. L'impostazione qui proposta passa attraverso ripetizioni pluriquotidiane di esercizi specifici: condivisibile, ma meglio secondo noi associare anche la pratica regolare di una attività fisico-sportiva ludica di più ampio respiro. Molto utile.

Vi lascio con la solita, apparentemente scontata, in realtà molto convinta esortazione a leggere il prezioso contributo che il nostro Carlo Trevisan ci regala a pag. 294. Sono piccole gemme, che condensano e commentano in poche pagine una serie di lavori selezionati in modo da dare una visione d'insieme di alcuni argomenti chiave per il nostro Gruppo, trattati in articoli che non hanno trovato spazio nelle nostre quattrocento pagine annuali. Non perdetele e, se lo avete fatto in passato, andate a ripescarvele, perché ne vale la pena.

Buona lettura.

Il Segretario Scientifico
Stefano Negrini

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Indice del III fascicolo 2001

1. Il termine "scoliosi idiopatica" ha bisogno di essere riconsiderato
   Estratto da: Sevastik JA. The Term Idiopathic Scoliosis Needs Reconsideration. Résonances Européennes du Rachis 2000:8(25); 1009-10 (Referenze Bibliografiche n. 3).

2. Un'analisi biomeccanica delle deformità vertebrali e costali nella scoliosi strutturale
   Estratto da: Wever DJ, Veldhuizen AG, Klein JP, Webb PJ, Nijenbanning G, Cool JC, vHorn JR. A biomechanical analysis of the vertebral and rib deformities in structural scoliosis. Eur Spine J 1999:8;252-60 (Referenze Bibliografiche n. 56).

3. L'eziologia della scoliosi idiopatica: fattori biomeccanici e neuromuscolari
   Estratto da: Verdhuizen AG, Wever DJ, Webb PJ. The aetiology of idiopathic scoliosis: biomechanical and neuromuscular factors. Eur Spine J 2000:9(3); 178-84 (Referenze Bibliografiche n. 110).

4. Lo sviluppo dell'asimmetria del dorso in un gruppo di bambini dagli 11 ai 22 anni di età
   Estratto da: Nissinen MJ, Heliövaara MM, Seitsamo JT, Könönen MH, Hurmerinta KA, Poussa MS. Development of Trunk Asymmetry in a Cohort of Children Ages 11 to 22 Years. Spine 2000: 25(5); 570-4 (Referenze Bibliografiche n. 19).

5. Il fumo. Un fattore di rischio per l'insorgenza del mal di schiena negli adolescenti
   Estratto da: Feldman DE, Rossignol M, Shrier I, Abenhaim L. Smoking. A Risk Factor for Development of Low Back Pain in Adolescents. Spine 1999:24(23);2492-96 (Referenze Bibliografiche n. 45).

6. Il peso corporeo e il mal di schiena. Una rassegna sistematica della letteratura su 56 articoli che trattano di 65 studi epidemiologici
   Estratto da: Leboeuf-Yde C. Body Weight and Low Back Pain. A Systematic Literature Review of 56 Journal Articles Reporting on 65 Edidemiologic Studies. Spine 2000:25(2);226-37 (Referenze Bibliografiche n. 56).

7. Gli effetti della gravidanza sul sistema muscolo-scheletrico
   Estratto da: Ireland ML, Ott SM. The Effects of Pregnancy on the Musculoskeletal System. Clinical Orthopaedics and Related Research 2000:371; 169-79 (Referenze Bibliografiche n. 66).

8. Fattori di rischio personali per il primo episodio di mal di schiena
   Estratto da: Adams MA, Mannion AF, Dolan P. Personal Risk Factors for First-Time Low Back Pain. Spine 1999:24(23); 2497-505 (Referenze Bibliografiche n. 67).

9. La storia naturale degli individui con anormalità asintomatiche del disco negli esiti della risonanza magnetica. I predittori del consulto medico e dell'incapacità lavorativa legati al mal di schiena
   Estratto da: Boos N, Semmer N, Elfering A, Schade V, Gal I, Zanetti M, Kissling R, Buchegger N, Hodler J, Main CJ. Natural History of Individuals With Asymptomatic Disc Abnormalities in Magnetic Resonance Imaging. Predictors of Low Back Pain-Related Medical Consultation and Work Incapacity. Spine 2000:25(12); 1484-92 (Referenze Bibliografiche n. 48).

10. La misurazione della pressione intradiscale in vivo in individui sani e in pazienti con problemi in via di sviluppo alla schiena
    Estratto da: Sato K, Kikuchi S, Yonezawa T. In Vivo Intradiscal Pressure Measurement in Healthy Individuals and in Patients With Ongoing Back Problems. Spine 1999:24(23); 2468-7 (Referenze Bibliografiche n. 30).

11. Un esperimento controllato di un opuscolo atto alla prevenzione della disabilità dopo una lesione lavorativa al rachide lombare
    Estratto da: Hazard RG, Reid S, Haugh LD, McFarlane G. A Controlled Trial of an Educational Pamphlet to Prevent Disability After Occupational Low Back Injury. Spine 2000: 25(11); 1419-23 (Referenze Bibliografiche n. 52)

12. Le informazioni e i consigli a pazienti con mal di schiena possono avere un effetto positivo. Un esperimento controllato e randomizzato di un nuovo opuscolo educativo sulla cura di base
    Estratto da: Burton AK, Waddell G, Tillotson KM, Summerton N. Information and Advice to Patients With Back pain Can Have a Positive Effect. A Randomized Controlled Trial of a Novel Educational Booklet in Primary Care. Spine 1999:24(23); 2484-91 (Referenze Bibliografiche n. 40).

13. Rassegna della letteratura. Le biomeccaniche della posizione seduta: il sedile di guida ottimale dell'automobile e il modello spinale ottimale del guidatore
    Estratto da: Harrison DD, Harrison SO, Croft AC, Harrison DE, Troyanovich SJ. Review of the Literature. Sitting Biomechanics, Part II: Optimal Car Driver's Seat and Optimal Driver's Spinal Model. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics:23(1); 37-47 (Referenze Bibliografiche n. 106).

14. Valutazione dell'uso di una sedia ergonomica all'interno di un'impresa
    Estratto da: Paris MH, Barrat G. Evaluation de l'utilisation d'un siège ergonomique au sein d'une entreprise. Ann. Kinésithér. 2000:27(3);107-13

15. La biomeccanica di una maggiore esposizione alla lesione lombare causata dal carico ciclico: Parte 1. La perdita della stabilizzazione muscolare riflessa
    Estratto da: Solomonow M, Zhou BH, Baratta RV, Lu Y, Harris M. 1999 Volvo Award Winner in Biomechanical Studies. Biomechanics of Increased Exposure to Lumbar Injury Caused by Cyclic Loading: Part 1. Loss of Reflexive Muscular Stabilization. Spine 1999: 24(23); 2426-2434 (Referenze Bibliografiche n. 49).

16. La biomeccanica dell'aumentata esposizione alla lesione lombare causata dal carico ciclico: Parte 2. Recupero con il riposo della stabilità muscolare riflessa mediata
    Estratto da: Harrison DD, Harrison SO, Croft AC, Harrison DE, Troyanovich SJ. Review of the Literature. Sitting Biomechanics, Part II: Optimal Car Driver's Seat and Optimal Driver's Spinal Model. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics:23(1); 37-47 (Referenze Bibliografiche n. 106).

17. L'indignazione di Immelmann
    Estratto da: Rothstein JM. Immelmann's Indignation. Physical Therapy, 1999: 79(11); 1024-25.
    

    Tecnica

18. Una nuova prospettiva sul ruolo di stabilizzazione del trasverso dell'addome (IIa parte)
    Estratto da: Richardson C, Jull G, Hodges P, Hides J. A new perspective on the stabilization of the trasversus abdominis. In Therapeutic Exercise for Spinal Segmental Stabilization in Low Back pain. Scientific Basis and Clinical Approach, pp 41-59, Churchill Livingstone, United Kingdom, 1999

19. La prevenzione dei danni alla colonna vertebrale nel gioco del golf
    Estratto da: Fischer B, Watkins RG. Golf. In: The Spine in Sports, pp 505-14, Mosby, New York , 1995 (Referenze Bibliografiche n. 12).

20. Gli esercizi nel trattamento della spondilite anchilosante
    Estratto da: SR Clark, CS Burckhardt, RM Bennett. The Use of Exercise to Treat Rheumatic Disease. In Exercise for Prevention and Treatment of Illness (L Goldberg DL Elliott, eds), pp 92-97, F.A. Davis Company, Philadelphia, 1994 (Referenze Bibliografiche n.95).

    Online:

21. La scoliosi idiopatica. La relazione fra il canale vertebrale e i corpi vertebrali
    Estratto da: Porter RW. Idiopathic Scoliosis. The Relation Between the Vertebral Canal and the Vertebral Bodies. Spine 2000:25(11); 1360-66 (Referenze Bibliografiche n. 21).

22. La prevalenza del mal di schiena: una rassegna sistematica della letteratura dal 1966 al 1998
    Estratto da: Walker BF. The Prevalence of Low Back Pain: A Systematic Review of the Literature from 1966 to 1998. Journal of Spinal Disorders 2000:13(3); 205-17 (Referenze Bibliografiche n. 56).

23. Una rassegna dell'associazione fra il fumo di sigaretta e l'insorgenza di un mal di schiena non specifico, e relativi riscontri
    Estratto da: Goldberg MS, Scott SC, Mayo NE. A Review of the Association Between Cigarette Smoking and the Development of Nonspecific Back Pain and Related Outcomes. Spine 2000:25(8);995-1014 (Referenze Bibliografiche n. 88).

24. Le biomeccaniche della posizione seduta. Rassegna della letteratura
    Estratto da: Harrison DD, Harrison SO, Croft AC, Harrison DE, Troyanovich SJ. Sitting Biomechanics Part I: Review of the Literature. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 1999:22(9); 594-609 (Referenze Bibliografiche n. 152).

Il materiale scientifico presentato sul sito è indirizzato agli operatori del settore interessati alle patologie vertebrali. Per i pazienti le informazioni disponibili in queste pagine hanno solo un valore indicativo e non possono sostituire un parere medico.

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